FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604320140ABATACEPTE 125MG INJETÁVEL 482 06050080Unidade R$ 0,00 5 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 Sim18130 0604320124ABATACEPTE 250MG INJETÁVEL 452 06050064Unidade R$ 0,00 12 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 Sim0130 0604660030ACETAZOLAMIDA 250 MG 458 06010096Unidade R$ 0,00 124 0 Sim H401 H402 H403 H404 H405 H406 H408 Q150 Sim0130 0604270097ÁCIDO NICOTÍNICO 250 MG 459 459Unidade R$ 0,00 372 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604270100ÁCIDO NICOTÍNICO 500 MG 460 460Unidade R$ 0,00 186 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0604270119ÁCIDO NICOTÍNICO 750 MG 461 461Unidade R$ 0,00 124 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 4101510015ACIDO URSODESOXICÓLICO 150 MG 331 06010196Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 K754 K830Sim0130 0604630042ACIDO URSODESOXICÓLICO 150 MG 331 06010196Unidade R$ 2,90 310 0 Sim K743Sim0130 4101510015ACIDO URSODESOXICÓLICO 300 MG 332 06010198Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 K754 K830Sim0130 0604630050ACIDO URSODESOXICÓLICO 300 MG 332 06010198Unidade R$ 5,73 155 0 Sim K743Sim0130 0604630034ÁCIDO URSODESOXICÓLICO 50 MG 330 330Unidade R$ 1,17 930 0 Sim K743Sim0130 0604160062ACIDO ZOLEDRÔNICO 5MG/100ML 333 06010201Unidade R$ 0,00 1 0 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M858 M880 M888 Sim18130 0601140010ACITRETINA 10mg 2 06020166Unidade R$ 1,72 240 0 Sim L400 L401 L404 L408 L440 Q800 Q801 Q802 Não0130 / 72Página 1 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx Q803 Q808 Q828 0604600011ACITRETINA 10mg 2 06020166Unidade R$ 2,74 217 Sim L400 L401 L404 L408 L440 Q800 Q801 Q802 Q803 Q808 Q809 Q828 Sim0130 0604600020ACITRETINA 25mg 3 06020169Unidade R$ 6,73 93 Sim L400 L401 L404 L408 L440 Q800 Q801 Q802 Q803 Q808 Q809 Q828 Sim0130 0601140028ACITRETINA 25mg 3 06020169Unidade R$ 2,37 90 0 Sim L400 L401 L404 L408 L440 Q800 Q801 Q802 Q803 Q808 Q828 Não0130 0604380097ADALIMUMABE 40 MG FRASCO AMPOLA 500 06050126Unidade R$ 0,00 4 0 Sim K500 K501 K508 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 Sim2 18 0604380011ADALIMUMABE 40 MG - HUMIRA (ABBVIE) 4 06050016Unidade R$ 0,00 3 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 Sim0130 0604380062ADALIMUMABE 40 MG - HUMIRA (ABBVIE) 4 06050016Unidade R$ 0,00 7 0 Sim H150 H201 H301 H302 H308 K500 K501 K508 L400 L401 L404 L408 L732 Sim6130 0601010019ADALIMUMABE 40 MG - HUMIRA (ABBVIE) 4 06050016TratamentoR$ 2.838,83 8 1 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 Não0130 0604380127ADALIMUMABE 40 MG - IDACIO (FRESENIUS) 41438306050187Unidade R$ 0,00 7 0 Sim H150 H201 H301 H302 H308 K500 K501 K508 L400 L401 L404 L408 L732 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 Sim0130 / 72Página 2 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M088 M089 M45 M468 0601120051ADEFOVIR 10 MG 243 06050014Unidade R$ 0,00 31 0 Sim B181Não0130 0604460015ADEFOVIR 10 MG 243 06050014Unidade R$ 0,00 31 Sim B181Não13130 4101470030AGULHA 12,7 mm 276 02070006Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Não0130 4101470145AGULHA 4mm 41194602070030Unidade R$ 0,16 200 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101470013AGULHA 5 mm 274 02070002Tratamento R$ 0,01 500 0 Não Não0130 4101470021AGULHA 8 mm 275 02070005Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 0601350014ALENDRONATO 10mg 5 06012196Unidade R$ 0,06 30 0 Não M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M880 M888 Não0130 0601350022ALENDRONATO 70mg 6 06010067Unidade R$ 1,62 4 0 Não M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M880 M888 Não0130 0604320205ALENTUZUMABE 10 MG/ML (1,2 ML) 41399606050168Unidade R$ 0,00 5 0 Sim G35Sim18130 0604240104ALFA-ALGLICOSIDASE 50MG 41381806050157Unidade R$ 0,00 80 0 Sim E740Sim0130 0601350030ALFACALCIDOL 0,25MCG 7 06012091Unidade R$ 0,17 360 0 Sim E200 E201 E208 E892 N180 N188 N250 N258 Não0130 0604620012ALFACALCIDOL 0,25MCG 7 06012091Unidade R$ 0,00 744 Sim E200 E201 E208 E833 E892 N180 N188 N250 Sim0130 / 72Página 3 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx N258 0604620020ALFACALCIDOL 1,0MCG 8 0008Unidade R$ 0,00 186 Sim E200 E201 E208 E833 E892 N180 N188 N250 N258 Sim0130 0601350049ALFACALCIDOL 1,0MCG 8 0008Unidade R$ 2,30 90 0 Sim E200 E201 E208 E892 N180 N188 N250 N258 Não0130 0601230019ALFADORNASE 2,5 MG 9 06050113Unidade R$ 56,86 60 0 Sim E840 E841 E848Não0130 0604440014ALFADORNASE 2,5 MG 9 06050113Unidade R$ 0,00 62 0 Sim E840 E848Sim0130 0604240090ALFAELOSULFASE 1MG/ML (FRASCO AMPOLA 5ML) 41379006050154Unidade R$ 0,00 200 0 Sim E762Sim0130 0604470053ALFAEPOETINA 10.000 U.I. 14 06050081Unidade R$ 0,00 30 0 Sim B171 B182 D460 D461 D464 D467 D570 D571 D572 N180 N188 Z948 Sim0130 0601040023ALFAEPOETINA 10.000 U.I. 14 06050081Unidade R$ 22,54 16 0 Sim B171 B182 D638 N180 N188 Z948 Não0130 0601040015ALFAEPOETINA 1.000 U.I 10 06050092Unidade R$ 4,17 36 0 Sim D638 N180 N188 Z948Não0130 0604470010ALFAEPOETINA 1.000 U.I 10 06050092Unidade R$ 0,00 60 0 Sim D570 D571 D572 N180 N188 Z948 Sim0130 0604470029ALFAEPOETINA 2.000 U.I 11 06050002Unidade R$ 0,00 37 Sim D570 D571 D572 N180 N188 Z948 Sim0130 4101040019ALFAEPOETINA 2.000 U.I 11 06050002Tratamento R$ 0,01 500 0 Não Não0130 0601040031ALFAEPOETINA 2.000 U.I 11 06050002Unidade R$ 0,00 36 0 Sim D638 N180 N188 Z948Não0130 0601040040ALFAEPOETINA 3.000 U.I. 12 06050102Unidade R$ 3,85 36 0 Sim D638 N180 N188 Z948Não0130 0604470037ALFAEPOETINA 3.000 U.I. 12 06050102Unidade R$ 0,00 37 0 Sim D570 D571 D572 N180 N188 Z948 Sim0130 0604470045ALFAEPOETINA 4.000 U.I. 13 06050001Unidade R$ 0,00 56 Sim D570 D571 D572 N180 N188 Z948 Sim0130 4101040027ALFAEPOETINA 4.000 U.I. 13 06050001Tratamento R$ 0,01 500 0 Não Não0130 / 72Página 4 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601040058ALFAEPOETINA 4.000 U.I. 13 06050001Unidade R$ 0,00 36 0 Sim D638 N180 N188 Z948Não0130 0604240120ALFAGALSIDASE 1MG/ML SOL. INJ 3,5ML 41449306050193Unidade R$ 0,00 18 0 Sim E752Sim7130 0604390033ALFAINTERFERONA 2B - 10.000.000 UI 16 06050059Unidade R$ 262,45 23 Sim D180Sim0130 0601190017ALFAINTERFERONA 2B - 10.000.000 UI 16 06050059Unidade R$ 0,00 12 0 Sim B171 B180 B181 B182 D180Não0130 0601190025ALFAINTERFERONA 2B - 3.000.000 UI 15 06010104Unidade R$ 0,00 30 0 Sim B171 B180 B181 B182 D180Não0130 0604390017ALFAINTERFERONA 2B - 3.000.000 UI 15 06010104Unidade R$ 92,33 77 Sim D180Sim0130 0604390025ALFAINTERFERONA 2B - 5.000.000 UI 17 06050003Unidade R$ 138,03 46 Sim D180Sim0130 0601190033ALFAINTERFERONA 2B - 5.000.000 UI 17 06050003Unidade R$ 0,00 30 0 Sim B171 B180 B181 B182 D180Não0130 0601190050ALFAPEGINTERFERONA 2A 180 mcg 19 06050008Unidade R$ 0,00 5 0 Sim B182Não0130 0604390041ALFAPEGINTERFERONA 2A 180 mcg 19 06050008Unidade R$ 0,00 5 0 Sim B171 B180 B181 B182Sim0130 0604390068ALFAPEGINTERFERONA 2B 100 MCG 225 06050010Unidade R$ 0,00 10 0 Sim B180 B181Sim0130 0601190114ALFAPEGINTERFERONA 2B 100 MCG 225 06050010Unidade R$ 0,00 5 0 Sim B182Não0130 0601190122ALFAPEGINTERFERONA 2B 120 MCG 226 06050009Unidade R$ 0,00 5 0 Sim B182Não0130 0604390076ALFAPEGINTERFERONA 2B 120 MCG 226 06050009Unidade R$ 0,00 10 0 Sim B180 B181Sim0130 0604390050ALFAPEGINTERFERONA 2B 80 mcg 18 06050007Unidade R$ 0,00 10 0 Sim B180 B181Sim0130 0601190041ALFAPEGINTERFERONA 2B 80 mcg 18 06050007Unidade R$ 0,00 5 0 Sim B182Não0130 / 72Página 5 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604240023ALFATALIGLICERASE 200 UI 439 06050035Unidade R$ 0,00 90 0 Sim E752Sim4130 0604240040ALFAVELAGLICERASE 200 U INJETAVEL 447 447Unidade R$ 0,00 48 0 Sim E752Sim0130 0604240058ALFAVELAGLICERASE 400 U INJETAVEL 448 06050170Unidade R$ 0,00 45 0 Sim E752Sim0130 0604240112ALFAVESTRONIDASE 10 MG 41405106050174Unidade R$ 0,00 120 0 Sim E762Sim0130 0604200013AMANTADINA 100 MG 20 06020019Unidade R$ 0,41 124 Sim G20Sim0130 0601100018AMANTADINA 100 MG 20 06020019Unidade R$ 0,22 270 0 Sim G20Não0130 0604750021AMBRISENTANA 10 MG (POR COMP REVEST) 476 06010103Unidade R$ 25,72 31 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 0604750013AMBRISENTANA 5 MG (POR COMP REVEST) 475 06010099Unidade R$ 25,53 31 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 0601180011ATORVASTATINA 10MG 21 21 Unidade R$ 1,50 240 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604360010ATORVASTATINA 10MG 21 21 Unidade R$ 0,00 248 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0604360029ATORVASTATINA 20 MG 22 06010053Unidade R$ 0,00 124 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0601180020ATORVASTATINA 20 MG 22 06010053Unidade R$ 2,64 120 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604360037ATORVASTATINA 40 MG 266 06012249Unidade R$ 0,00 62 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0604360045ATORVASTATINA 80 MG 283 283Unidade R$ 0,00 31 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 4101200075AZATIOPRINA 50MG 23 06010506Unidade R$ 0,00 248 0 Não B358 D591 D863 G20 G360 G610 G618 G638 I120 I677 J840 J841 J848 J991 K528 K700 K720 K730 K732 K738 K741 K743 K745 K746 K750 Sim0130 / 72Página 6 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx K753 K760 K764 K830 L010 L100 L102 L103 L108 L109 L200 L208 L209 L401 L932 M050 M053 M058 M060 M064 M068 M100 M120 M121 M130 M131 M150 M151 M152 M154 M158 M160 M170 M180 M190 M198 M300 M302 M308 M313 M314 M320 M342 M350 M351 M352 M353 M364 M45 M470 M610 M804 N085 N164 Z947 0604530013AZATIOPRINA 50MG 23 06010506Unidade R$ 0,00 248 Sim D610 D693 G35 G700 G702 H150 H201 H301 H302 H308 K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 K754 L930 L931 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 M321 M328 M330 M331 M332 M340 M341 M348 T861 T862 T864 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z948 Sim0130 4101200059AZATIOPRINA 50MG 23 06010506Tratamento R$ 0,01 500 0 Não G35 G700Não0130 0601200012AZATIOPRINA 50MG 23 06010506Unidade R$ 0,14 210 0 Sim D600 D610 D611 D612 D613 D618 H300 H301 H302 H308 K500 K501 K508 K510 K511 K512 Não0130 / 72Página 7 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx K513 K514 K515 K518 K754 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 T861 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z945 Z946 Z947 Z948 0604320175BARICITINIBE 2MG 41386406050159Unidade R$ 0,00 62 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 Sim18130 0604320183BARICITINIBE 4MG 41386506050160Unidade R$ 0,00 31 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 Sim18130 4101000289BATERIA PARA GLICOSÍMETRO 41417402070033Unidade R$ 0,00 2 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 0601050029BECLOMETASONA 200 MCG 24 24 Unidade R$ 10,80 4 0 Sim J450 J451 J458Não0130 0604280025BECLOMETASONA 200 MCG 24 24 Unidade R$ 0,00 2 Sim J450 J451 J458Não0130 0604280017BECLOMETASONA 200MCG 25 25 Unidade R$ 0,00 124 Sim J450 J451 J458Não0130 0601050010BECLOMETASONA 200MCG 25 25 Unidade R$ 0,12 120 0 Sim J450 J451 J458Não0130 0601050037BECLOMETASONA 250 MCG 26 06010027Unidade R$ 23,35 1 0 Sim J450 J451 J458Não0130 4101050030BECLOMETASONA 250 MCG 26 06010027Unidade R$ 0,00 100 0 Não J440 J441 J448 J449Não0130 4101050090BECLOMETASONA 250 MCG 26 06010027Unidade R$ 0,00 1 0 Não J440 J441 J448 J449Sim0130 0604280033BECLOMETASONA 250 MCG 26 06010027Unidade R$ 0,00 1 Sim J450 J451 J458Não0130 0604280050BECLOMETASONA 400 MCG 27 06010028Unidade R$ 0,00 1 Sim J450 J451 J458Não0130 0601050053BECLOMETASONA 400 MCG 27 06010028Unidade R$ 13,95 1 0 Sim J450 J451 J458Não0130 4101050081BECLOMETASONA 400 MCG 27 06010028Unidade R$ 0,00 1 0 Não J440 J441 J448 J449Sim0130 4101050030BECLOMETASONA 400 MCG 27 06010028Unidade R$ 0,00 100 0 Não J440 J441 J448 J449Não0130 / 72Página 8 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604280041BECLOMETASONA 400MCG 28 28 Unidade R$ 0,00 62 Sim J450 J451 J458Não0130 0601050045BECLOMETASONA 400MCG 28 28 Unidade R$ 0,14 60 0 Sim J450 J451 J458Não0130 0601190068BETAINTERFERONA 1A 12.000.000 UI (44 MCG) 31 06050028Unidade R$ 324,02 12 0 Sim G35Não0130 0604390106BETAINTERFERONA 1A 12.000.000 UI (44 MCG) 31 06050028Unidade R$ 0,00 14 Sim G35Sim0130 0604390084BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (22 MCG) 29 06050027Unidade R$ 0,00 14 Sim G35Sim0130 0601190076BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (22 MCG) 29 06050027Unidade R$ 284,81 12 0 Sim G35Não0130 0601190084BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (30 MCG) 30 06050034Unidade R$ 512,11 4 0 Sim G35Não0130 0604390092BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (30 MCG) 30 06050034Unidade R$ 0,00 5 Sim G35Sim0130 0604390114BETAINTERFERONA 1B 9.600.000 UI (300MCG) 32 06050029Unidade R$ 0,00 16 Sim G35Sim0130 0601190092BETAINTERFERONA 1B 9.600.000 UI (300MCG) 32 06050029Unidade R$ 144,00 15 0 Sim G35Não0130 0601180038BEZAFIBRATO 200 MG 33 06010048Unidade R$ 0,25 90 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604270011BEZAFIBRATO 200 MG 33 06010048Unidade R$ 0,00 62 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0604270020BEZAFIBRATO 400 MG 34 06010051Unidade R$ 0,00 31 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0601180046BEZAFIBRATO 400 MG 34 06010051Unidade R$ 1,22 30 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604650019BIMATOPROSTA 0,03% 263 06050103Unidade R$ 0,00 1 Sim H401 H402 H403 H404 H405 H406 H408 Q150 Sim0130 0604630026BIOTINA 2,5 MG 506 06050131Unidade R$ 0,00 248 0 Sim E889Sim0130 4101000203Biotina 2,5mg 413435 413435Unidade R$ 0,00 240 0 Não E889Não0130 / 72Página 9 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601100026BIPERIDENO 2 MG 35 06020198Unidade R$ 0,06 120 0 Não G20Não0130 0601100034BIPERIDENO 4 MG 36 06020020Unidade R$ 0,27 60 0 Não G20Não0130 0604640013BOCEPREVIR 200 MG 450 06050060Unidade R$ 0,00 372 0 Sim B182Não18130 0604750048BOSENTANA 125 MG 256 06010098Unidade R$ 8,83 62 0 Sim I270 I272 I278Sim0130 0604750030BOSENTANA 62,5 MG 255 06010097Unidade R$ 8,83 62 0 Sim I270 I272 I278Sim0130 0604670010BRIMONIDINA 2,0 MG/ML SOL. OFTALM. 462 06010091Unidade R$ 0,00 2 0 Sim H401 H402 H403 H404 H405 H406 H408 Q150 Sim0130 0604660014BRINZOLAMIDA 10 MG/ML SUSP. OFTALM. 463 06010092Unidade R$ 0,00 2 0 Sim H401 H402 H403 H404 H405 H406 H408 Q150 Sim0130 0601310012BROMOCRIPTINA 2,5 MG 37 06012194Unidade R$ 0,75 480 0 Sim E220 E221 G20Não0130 0604030010BROMOCRIPTINA 2,5 MG 37 06012194Unidade R$ 1,93 868 Sim E221 G20Sim0130 0604030029BROMOCRIPTINA 5,0 MG 368 368Unidade R$ 2,66 438 Sim E220 E221 G20Não0130 0604280092BUDESONIDA 200 MCG 375 375Unidade R$ 0,00 2 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 0604280068BUDESONIDA 200 MCG 38 06010078Unidade R$ 0,00 248 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 0604280084BUDESONIDA 200 MCG 39 06010025Unidade R$ 0,00 3 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 4101050030BUDESONIDA 200 MCG 38 06010078Unidade R$ 0,00 100 0 Não J440 J441 J448 J449Não0130 4101050030BUDESONIDA 200 MCG 375 375Unidade R$ 0,00 100 0 Não J440 J441 J448 J449Não0130 4101050073BUDESONIDA 200 MCG 38 06010078Unidade R$ 0,00 186 0 Não Sim0130 4101050065BUDESONIDA 200 MCG 39 06010025Unidade R$ 0,00 2 0 Não Sim0130 0601050061BUDESONIDA 200 MCG 38 06010078Unidade R$ 0,21 180 0 Sim J450 J451 J458Não0130 0601050070BUDESONIDA 200 MCG 39 06010025Unidade R$ 10,93 2 0 Sim J450 J451 J458Não0130 4101050014BUDESONIDA 32 MCG 230 06010019Tratamento R$ 0,01 500 0 Não J450 J451 J458Sim0130 / 72Página 10 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604280076BUDESONIDA 400 MCG 376 06010507Unidade R$ 0,00 124 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 4101050022BUDESONIDA 64 MCG 231 06010020Tratamento R$ 0,01 500 0 Não J450 J451 J458Sim0130 0604870019BUROSUMABE 10 MG 41404606050171Unidade R$ 0,00 27 0 Sim E550 E559 E643 E833 M830 M831 M832 M833 M838 Sim1130 0604870027BUROSUMABE 20 MG 41404706050172Unidade R$ 0,00 12 0 Sim E550 E559 E643 E833 M830 M831 M832 M833 M838 Sim1130 0604870035BUROSUMABE 30 MG 41404806050173Unidade R$ 0,00 9 0 Sim E550 E559 E643 E833 M830 M831 M832 M833 M838 Sim1130 0604030037CABERGOLINA 0.5 MG 40 06050075Unidade R$ 0,00 45 0 Sim E220 E221Sim0130 0601310020CABERGOLINA 0.5 MG 40 06050075Unidade R$ 12,58 300 0 Sim E220 E221 G20Não0130 0604700016CALCIPOTRIOL 50 MCG/G 464 06012239Unidade R$ 0,00 15 0 Sim L400 L401 L404 L408Sim0130 0604570023CALCITONINA 100 UI 42 42 Unidade R$ 0,00 31 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M880 M888 Sim0130 0601350057CALCITONINA 100 UI 42 42 Unidade R$ 11,68 30 0 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M880 M888 Não0130 0601350065CALCITONINA 200 UI 41 06010145Unidade R$ 50,24 2 0 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M880 M888 Não0130 / 72Página 11 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604570031CALCITONINA 200 UI 41 06010145Unidade R$ 0,00 5 0 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M858 M880 M888 Sim0130 0604570015CALCITONINA 50 UI 377 377Unidade R$ 0,00 62 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M880 M888 Sim0130 0604620039CALCITRIOL 0,25 MCG 43 06010149Unidade R$ 0,00 496 0 Sim E200 E201 E208 E550 E559 E643 E833 E892 M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M830 M831 M832 M833 M838 M858 N180 N182 N183 N184 N185 N250 Sim0130 0601350073CALCITRIOL 0,25 MCG 43 06010149Unidade R$ 0,29 240 0 Sim E200 E201 E208 E550 E559 E643 E833 E892 M805 M815 M830 M831 M832 M833 M834 M835 M838 N180 N188 N250 N258 Não0130 0601350081CALCITRIOL 1,0 MCG 44 06012226Unidade R$ 7,39 24 0 Sim N180 N188 N250 N258Não0130 0604620047CALCITRIOL 1,0 MCG 44 06012226Unidade R$ 0,00 124 0 Sim E833 N180 N250Sim0130 4101000297CANETA PARA REFIL LISPRO 41417502070004Unidade R$ 0,00 1 1 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 Não0130 / 72Página 12 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx E108 E109 4101000300CANETA REUTILIZAVEL PARA ASPARTE REFIL 41419806050178Unidade R$ 0,00 1 1 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101000319CANETA REUTILIZAVEL PARA GLARGINA REFIL (CEAF) 41429606050192Unidade R$ 0,00 1 1 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101000300CANETA REUTILIZAVEL PARA LISPRO REFIL (CEAF) 41445706050199Unidade R$ 0,00 1 1 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 0604380070CERTOLIZUMABE PEGOL 200 MG/ML INJETÁVEL 453 06050066Unidade R$ 0,00 6 0 Sim K500 K501 K508 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M45 M468 Sim18130 0604090013CICLOFOSFAMIDA 50 MG 246 06010089Unidade R$ 0,00 186 Sim D590 D591 D600 D601 D608 D693 L930 L931 M321 M328 M340 M341 M348 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 N049 Sim0130 0601200187CICLOFOSFAMIDA 50 MG 246 06010089Unidade R$ 0,40 180 0 Sim D600Não0130 4101120012CICLOFOSFAMIDA 50 MG 246 06010089Unidade R$ 0,00 186 0 Não J991 L100 L102 L103 L108 L109 L932 M320 N085 N164 Sim0130 4101200083CICLOSPORINA 100 MG 48 06010154Unidade R$ 0,10 500 0 Não L100 L102 L103 L108 L109 Z945 Z946 Z947 Sim0130 0604340044CICLOSPORINA 100 MG 48 06010154Unidade R$ 0,00 372 Sim D590 D591 D600 D601 D608 D610 D611 D612 D613 D618 G700 G702 H150 H201 H301 H302 H308 K510 K511 K512 Sim0130 / 72Página 13 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx K513 K514 K515 K518 L200 L208 L400 L401 L404 L408 L930 L931 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 N049 T861 T862 T864 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z948 0601200039CICLOSPORINA 100 MG 48 06010154Unidade R$ 2,73 240 0 Sim D600 D610 D611 D612 D613 D618 H300 H301 H302 H308 K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 L400 L401 L404 L408 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 T861 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z945 Z946 Z947 Z948 Não0130 0601200047CICLOSPORINA 100 MG/ML 49 06010151Unidade R$ 147,84 9 0 Sim D600 D610 D611 D612 D613 D618 H300 H301 H302 H308 K500 K501 Não0130 / 72Página 14 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 L400 L401 L404 L408 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 T861 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z945 Z946 Z947 Z948 4101200083CICLOSPORINA 100 MG/ML 49 06010151Unidade R$ 0,10 500 0 Não L100 L102 L103 L108 L109 Z945 Z946 Z947 Sim0130 0604340052CICLOSPORINA 100 MG/ML 49 06010151Unidade R$ 0,00 8 Sim D590 D591 D600 D601 D608 D610 D611 D612 D613 D618 G700 G702 H150 H201 H301 H302 H308 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 L200 L208 L400 L401 L404 L408 L930 L931 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 T861 T862 T864 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z948 Sim0130 / 72Página 15 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604340010CICLOSPORINA 10 MG 45 06010155Unidade R$ 0,00 496 Sim D590 D591 D600 D601 D608 D610 D611 D612 D613 D618 G700 G702 H150 H201 H301 H302 H308 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 L400 L401 L404 L408 L930 L931 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 N049 T861 T862 T864 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z948 Sim0130 0601200020CICLOSPORINA 10 MG 45 06010155Unidade R$ 0,43 480 0 Sim D600 D610 D611 D612 D613 D618 H300 H301 H302 H308 K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 L400 L401 L404 L408 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 T861 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Não0130 / 72Página 16 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx Z945 Z946 Z947 Z948 4101200083CICLOSPORINA 10 MG 45 06010155Unidade R$ 0,10 500 0 Não L100 L102 L103 L108 L109 Z945 Z946 Z947 Sim0130 4101200083CICLOSPORINA 25 MG 46 06010152Unidade R$ 0,10 500 0 Não L100 L102 L103 L108 L109 Z945 Z946 Z947 Sim0130 0604340028CICLOSPORINA 25 MG 46 06010152Unidade R$ 0,00 496 Sim D590 D591 D600 D601 D608 D610 D611 D612 D613 D618 G700 G702 H150 H201 H301 H302 H308 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 L200 L208 L400 L401 L404 L408 L930 L931 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 N049 T861 T862 T864 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z948 Sim0130 0601200055CICLOSPORINA 25 MG 46 06010152Unidade R$ 0,75 480 0 Sim D600 D610 D611 D612 D613 D618 H300 H301 H302 H308 K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 L400 L401 L404 L408 M050 M051 M052 M053 Não0130 / 72Página 17 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M058 M060 M068 M080 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 T861 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z945 Z946 Z947 Z948 0601200063CICLOSPORINA 50 MG 47 06010153Unidade R$ 1,55 480 0 Sim D600 D610 D611 D612 D613 D618 H300 H301 H302 H308 K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 L400 L401 L404 L408 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 T861 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z945 Z946 Z947 Z948 Não0130 4101200083CICLOSPORINA 50 MG 47 06010153Unidade R$ 0,10 500 0 Não L100 L102 L103 L108 L109 Z945 Z946 Z947 Sim0130 0604340036CICLOSPORINA 50 MG 47 06010153Unidade R$ 0,00 744 Sim D590 D591 D600 D601 D608 D610 D611 D612 D613 D618 G700 G702 H150 H201 H301 H302 H308 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 L200 L208 L400 L401 L404 L408 L930 L931 Sim0130 / 72Página 18 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M321 M328 M330 M331 M332 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 N049 T861 T862 T864 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z948 0604770014CINACALCETE 30 MG 484 06050085Unidade R$ 0,00 186 0 Sim E833 N180 N182 N183 N184 N185 N250 Sim18130 0604770022CINACALCETE 60 MG 485 06050086Unidade R$ 0,00 93 0 Sim E833 N180 N182 N183 N184 N185 N250 Sim18130 0601180054CIPROFIBRATO 100 MG 50 06012240Unidade R$ 0,84 30 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604270038CIPROFIBRATO 100 MG 50 06012240Unidade R$ 0,00 31 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0601060016CIPROFLOXACINA 250 MG 51 51 Unidade R$ 0,14 120 0 Sim K500 K501 K508Não0130 0601060024CIPROFLOXACINA 500 MG 52 06012232Unidade R$ 0,13 60 0 Não K500 K501 K508Não0130 0601280016CIPROTERONA 50 MG 53 06010141Unidade R$ 0,64 20 0 Sim E228 E250 E280 E282 L680Não0130 0604120010CIPROTERONA 50 MG 53 06010141Unidade R$ 1,31 21 Sim E228 E250 E280 E282 L680Sim0130 0604320221CLADRIBINA 10 MG 41445206050188Unidade R$ 0,00 19 0 Sim G35Sim18130 0604180012CLOBAZAM 10 MG 378 06020048Unidade R$ 0,00 124 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 0604180020CLOBAZAM 20 MG 379 379Unidade R$ 0,00 62 Sim G400 G401 G402 G403Sim0130 / 72Página 19 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx G404 G405 G406 G407 G408 0604710011CLOBETASOL 0,5 MG/G 465 06012241Unidade R$ 0,00 8 0 Sim L400 L401 L404 L408Sim0130 0604710020CLOBETASOL 0,5 MG/G SOLUÇÃO CAPILAR 466 06012242Unidade R$ 0,00 5 0 Sim L400 L401 L404 L408Sim0130 4101610010CLOPIDOGREL 75MG 394 06010071Unidade R$ 0,00 500500 Não I241 I260 I269 I630 I631 I632 I633 I634 I635 I636 I638 I639 I693 I694 I740 I741 I742 I743 I744 I745 I748 I749 I820 I821 I822 I823 I828 I829 Sim0130 0604330022CLOPIDOGREL 75MG 394 06010071Unidade R$ 0,00 31 0 Sim I200 I201 I210 I211 I212 I213 I214 I219 I220 I221 I228 I229 I230 I231 I232 I233 I234 I235 I236 I238 I240 I248 I249 Sim0130 0604080018CLOROQUINA 150 mg 54 06010011Unidade R$ 0,00 186 Sim L930 L931 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 M321 M328 Sim0130 4101080029CLOROQUINA 150 mg 54 06010011Unidade R$ 0,10 500500 Não J991 L932 M320 N085 N164Sim0130 0601080017CLOROQUINA 150 mg 54 06010011Unidade R$ 0,04 90 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 Não0130 0601110013CLOZAPINA 100 MG 55 06050037Unidade R$ 1,55 240 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 Não0130 0604230087CLOZAPINA 100 MG 55 06050037Unidade R$ 0,00 248 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 G20 Sim0130 0604230079CLOZAPINA 25 MG 56 06050038Unidade R$ 0,00 992 Sim F200 F201 F202 F203Sim0130 / 72Página 20 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 G20 0601110021CLOZAPINA 25 MG 56 06050038Unidade R$ 0,37 960 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 Não0130 0601170024CODEINA 30 MG 58 58 Unidade R$ 0,41 720 0 Sim R521 R522Não0130 0604050038CODEINA 30 MG 58 58 Unidade R$ 0,00 372 0 Sim R521 R522Sim0130 0604050020CODEINA 30 MG/ML 59 59 Unidade R$ 0,00 186 Sim R521 R522Sim0130 0601170032CODEINA 30 MG/ML 59 59 Unidade R$ 2,66 180 0 Sim R521 R522Não0130 0601170016CODEINA 3 MG/ML 57 57 Unidade R$ 13,92 6 0 Sim R521 R522Não0130 0604050011CODEINA 3 MG/ML 57 57 Unidade R$ 0,00 31 0 Sim R521 R522Sim0130 0604050046CODEINA 60 MG 60 60 Unidade R$ 0,00 186 0 Sim R521 R522Sim0130 0601170040CODEINA 60 MG 60 60 Unidade R$ 0,68 360 0 Sim R521 R522Não0130 4101060010COLISTIMETATO DE SODIO 1.000.000 UI 41000802016211Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E848Sim0130 0604060025COMPL ALIMENTAR 1- 8 ANOS 62 06010003Unidade R$ 0,00 3617 Sim E700 E701Sim1130 0601150015COMPL ALIMENTAR 1- 8 ANOS 62 06010003Tratamento R$ 0,40 3500 0 Sim E700Não0130 0604060025COMPL ALIMENTAR MAIOR 1 ANO 392 392Unidade R$ 0,00 3617 Sim E700 E701Sim1130 0604060025COMPL ALIMENTAR MAIOR 8 ANOS 280 06010004Unidade R$ 0,00 3617 Sim E700 E701Sim1130 0601150015COMPL ALIMENTAR MAIOR 8 ANOS 280 06010004Tratamento R$ 0,40 3500 0 Sim E700Não0130 0601150023COMPL ALIMENTAR MENOR 1 ANO 61 06010002Tratamento R$ 0,24 1500 0 Sim E700Não0130 / 72Página 21 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604060017COMPL ALIMENTAR MENOR 1 ANO 61 06010002Unidade R$ 0,00 1550 Sim E700 E701Sim0 1 4101500010COMPLEXO VITAMINICO 41000702010012Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101000114COMPLEXO VITAMINICO SOLUÇÃO 41192502010013Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 0604760035DACLATASVIR 30 MG 481 06050079Unidade R$ 0,00 93 0 Sim B171 B182Sim18130 0604760027DACLATASVIR 60 MG 480 06050076Unidade R$ 0,00 31 0 Sim B171 B182Sim18130 0604140029DANAZOL 100 MG 63 06010156Unidade R$ 1,50 248 Sim D693 D841 L930 L931 M321 M328 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Sim0130 0601290011DANAZOL 100 MG 63 06010156Unidade R$ 1,05 250 0 Sim D841 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Não0130 0604140037DANAZOL 200 MG 370 370Unidade R$ 3,62 124 Sim D693 D841 L930 L931 M321 M328 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Sim0130 0604140010DANAZOL 50 MG 369 369Unidade R$ 0,68 496 Sim D841 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Não0130 0604820011DAPAGLIFLOZINA 10MG 41377506010200Unidade R$ 0,00 31 0 Sim E112 E113 E114 E115 E116 E117 E118 E119 Sim18130 4101430089DAPAGLIFLOZINA 10MG 41377506010200Unidade R$ 0,00 31 0 Não I500 I501 I509 N182 N183 N184 N185 Sim18130 0604020015DEFERASIROX 125 MG 249 06050150Unidade R$ 0,00 992 0 Sim E831 T454Sim0130 0601240030DEFERASIROX 125 MG 249 06050150Unidade R$ 10,96 720 0 Sim T454Não0130 0601240049DEFERASIROX 250 MG 250 06050125Unidade R$ 21,92 360 0 Sim T454Não0130 0604020023DEFERASIROX 250 MG 250 06050125Unidade R$ 0,00 496 0 Sim E831 T454Sim0130 0604020031DEFERASIROX 500 MG 251 06050124Unidade R$ 0,00 248 0 Sim E831 T454Sim0130 / 72Página 22 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601240057DEFERASIROX 500 MG 251 06050124Unidade R$ 43,83 180 0 Sim T454Não0130 0601240014DEFERIPRONA 500MG 64 06010188Unidade R$ 4,87 540 0 Sim T454Não0130 0604020040DEFERIPRONA 500MG 64 06010188Unidade R$ 8,06 620 Sim E831 T454Sim0130 0604020058DESFERROXAMINA 500 MG 65 06010157Unidade R$ 18,89 372 Sim E831 E833 N180 N250 T454Sim0130 0601240022DESFERROXAMINA 500 MG 65 06010157Unidade R$ 17,64 360 0 Sim N250 T454Não0130 4101260019Desmopressina 0,1MG 337 337Unidade R$ 0,00 180 0 Não E232Não0130 0604100027DESMOPRESSINA 0,1MG 518 06050133Unidade R$ 0,00 372 0 Sim E232Sim0130 0604100019DESMOPRESSINA 0,1MG/ML NASAL 309 06050107Unidade R$ 0,00 8 0 Sim E232Sim0130 0601260015DESMOPRESSINA 0,1MG/ML NASAL 66 06010158Unidade R$ 104,60 5 0 Sim E232Não0130 0601260015DESMOPRESSINA 0,1MG/ML NASAL 309 06050107Unidade R$ 104,60 5 0 Sim E232Não0130 4101260027DESMOPRESSINA 0,1MG/ML NASAL 66 06010158Unidade R$ 0,00 8 0 Não E232Sim0130 0604100035DESMOPRESSINA 0,2MG (POR COMPRIMIDO) 519 06050134Unidade R$ 0,00 186 0 Sim E232Sim0130 4101000130Dieta pó infantil sabor baunilha41219402020048Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101000130Dieta pó infantil sabor Chocolate 41212102020045Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101000130Dieta pó infantil sabor morango41212202020046Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101500044DIETA SUPLEM. NUTRIC.LIQ BAUN 41000302026230Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101500052DIETA SUPLEM. NUTRIC.LIQ CHOC 41000402026232Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101500060DIETA SUPLEM. NUTRIC.LIQ 41000502023231Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 / 72Página 23 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx MORG 4101500028DIETA SUPLEM. NUTRIC. PÓ BAUN 324 02026233Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101500095DIETA SUPLEM. NUTRIC. PÓ CHOC 41000902026235Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101500036DIETA SUPLEM. NUTRIC. PÓ MORG 41000202026234Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101060010Diluente para Colistimetato (água) 41001002010007Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E848Sim0130 4101500109DILUENTE PARA RISDIPLAM (ÁGUA 100 ML) 41416406050176Unidade R$ 0,00 3 0 Não G120 G121Sim0 60 0604130023DONEPEZILA 10MG 67 06050044Unidade R$ 0,00 31 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0601220013DONEPEZILA 10MG 67 06050044Unidade R$ 8,57 30 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não0130 0601220021DONEPEZILA 5MG 68 06050043Unidade R$ 7,72 60 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não0130 0604130015DONEPEZILA 5MG 68 06050043Unidade R$ 0,00 62 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0604660022DORZOLAMIDA 20 MG/ML SOL. OFTALMO. 467 06010093Unidade R$ 0,00 2 0 Sim H401 H402 H403 H404 H405 H406 H408 Q150 Sim0130 0604320213ECULIZUMABE 300 MG 41403506050169Unidade R$ 0,00 11 0 Sim D595Sim14130 0604760060ELBASVIR 50MG /GRAZOPREVIR 100MG 497 06050121Unidade R$ 0,00 31 0 Sim B171 B182Sim18130 4101000173Elbasvir/ Grazoprevir 50/100413410 413410Unidade R$ 0,00 28 0 Não B182Não18130 0604860021ELEXACAFTOR+TEZA+IVA 100+50+75+ IVACAFTOR 150 mg 41431906050185Unidade R$ 0,00 93 0 Sim E840 E841 E848Sim6130 0604860030ELEXACAFTOR+TEZA+IVA 50+25+37,5+IVACAFTOR 41432006050186Unidade R$ 0,00 93 0 Sim E840 E841 E848Sim6 11 / 72Página 24 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 75 mg 0604250037ELTROMBOPAGUE OLAMINA 25 MG 507 06010193Unidade R$ 138,45 186 0 Sim D610 D611 D612 D613 D618 D693 Sim6130 0604250045ELTROMBOPAGUE OLAMINA 50 MG 508 06010194Unidade R$ 276,93 93 0 Sim D610 D611 D612 D613 D618 D693 Sim6130 0604800010ENOXAPARINA SÓDICA 40mg/0,4mL SOL INJ (SER PREENC) 432 06050142Unidade R$ 0,00 124 0 Sim D688 I820 I821 I822 I823 I828 O223 O225 Sim9 60 0604800029ENOXAPARINA SÓDICA 60mg/0,6mL SOL INJ (SER PREENC) 41399506050167Unidade R$ 0,00 62 0 Sim D688 I820 I821 I822 I823 I828 O223 O225 Sim9 60 0604490011ENTACAPONA 200 MG 69 06050111Unidade R$ 0,00 310 0 Sim G20Sim0130 0601100042ENTACAPONA 200 MG 69 06050111Unidade R$ 1,98 300 0 Sim G20Não0130 0601120060ENTECAVIR 0,5 MG 235 06050015Unidade R$ 0,00 62 0 Sim B181Não0130 0604460023ENTECAVIR 0,5 MG 235 06050015Unidade R$ 0,00 62 Sim B180 B181Não13130 0604460066ENTECAVIR 1 MG 241 06050049Unidade R$ 0,00 31 0 Sim B180 B181Não13130 0604380020ETANERCEPTE 25MG 70 06050025Unidade R$ 0,00 10 0 Sim L400 L401 L404 L408 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 Sim0 18 0601010027ETANERCEPTE 25MG 70 06050025TratamentoR$ 2.838,83 8 1 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 Não0130 0604380100ETANERCEPTE 50 MG - BIO- MANGUINHOS 501 06050127Unidade R$ 0,00 5 0 Sim L400 L401 L404 L408 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 Sim18130 / 72Página 25 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M089 M45 M468 0604380038ETANERCEPTE 50 MG- Enbrel (PFIZER) 245 06050024Unidade R$ 0,00 5 0 Sim L400 L401 L404 L408 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 Sim0130 0601010051ETANERCEPTE 50 MG- Enbrel (PFIZER) 245 06050024TratamentoR$ 2.838,83 8 1 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 Não0130 0601180062ETOFIBRATO 500MG 71 71 Unidade R$ 1,63 30 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604270046ETOFIBRATO 500MG 71 71 Unidade R$ 0,00 31 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0604220014ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML 380 06020049Unidade R$ 0,00 8 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 0604320019EVEROLIMO 0,50 MG 247 06050019Unidade R$ 0,00 310 0 Sim T861 T862 T864 Z940 Z941 Z944 Sim0130 4101120020EVEROLIMO 0,50 MG 247 06050019Unidade R$ 0,00 310 0 Não Z942 Z945 Z946 Z947 Z948Sim0130 0601200195EVEROLIMO 0,50 MG 247 06050019Unidade R$ 7,67 180 0 Sim T861 Z940Não0130 0604320027EVEROLIMO 0,75 MG 341 06050039Unidade R$ 0,00 217 0 Sim T861 T862 T864 Z940 Z941 Z944 Sim0130 4101120020EVEROLIMO 0,75 MG 341 06050039Unidade R$ 0,00 310 0 Não Z942 Z945 Z946 Z947 Z948Sim0130 4101120020EVEROLIMO 1 MG 248 06050020Unidade R$ 0,00 310 0 Não Z942 Z945 Z946 Z947 Z948Sim0130 0601200209EVEROLIMO 1 MG 248 06050020Unidade R$ 15,34 90 0 Sim T861 Z940Não0130 0604320035EVEROLIMO 1 MG 248 06050020Unidade R$ 0,00 155 0 Sim T861 T862 T864 Z940 Z941 Z944 Sim0130 / 72Página 26 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604270054FENOFIBRATO 200MG 72 06012243Unidade R$ 0,00 31 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0601180070FENOFIBRATO 200MG 72 06012243Unidade R$ 0,94 30 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0601180089FENOFIBRATO 250MG 73 73 Unidade R$ 1,06 30 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604270062FENOFIBRATO 250MG 73 73 Unidade R$ 0,00 31 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0604040016FENOTEROL 100 MCG 229 06012244Unidade R$ 0,00 16 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 0601050088FENOTEROL 200 MCG 74 74 Unidade R$ 8,05 1 0 Não J450 J451 J458Não0130 0601160010FILGRASTIM 300MCG 75 06050073Unidade R$ 31,00 60 0 Sim B171 B182 B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D610 D611 D612 D613 D618 D70 Z948 Não0130 0604250010FILGRASTIM 300MCG 75 06050073Unidade R$ 0,00 64 0 Sim B182 B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D460 D461 D464 D467 D610 D611 D612 D613 D618 D70 Z948 Sim0130 4101470161FILTRO HEMOLISADOR PARA TALIGLUCERASE 41300606050036Unidade R$ 0,00 99 0 Não E752Sim0130 0604320132FINGOLIMODE 0,5 MG 477 06050074Unidade R$ 0,00 31 0 Sim G35Sim10130 0604420013FLUDROCORTISONA 0,1 MG 76 06010014Unidade R$ 0,00 124 Sim E250 E271 E274Sim0130 / 72Página 27 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601340019FLUDROCORTISONA 0,1 MG 76 06010014Unidade R$ 0,38 120 0 Sim E250Não0130 0601280024FLUTAMIDA 250 MG 77 77 Unidade R$ 0,68 30 0 Não E250Não0130 0601180097FLUVASTATINA 20 MG 79 79 Unidade R$ 1,12 120 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604360053FLUVASTATINA 20 MG 79 79 Unidade R$ 0,00 124 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0604360061FLUVASTATINA 40 MG 78 78 Unidade R$ 0,00 62 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0601180100FLUVASTATINA 40 MG 78 78 Unidade R$ 1,37 60 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0601050100FORMOTEROL 12 MCG 80 80 Unidade R$ 19,24 1 0 Sim J450 J451 J458Não0130 0604040032FORMOTEROL 12 MCG 80 80 Unidade R$ 0,00 3 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 0604040040FORMOTEROL 12 MCG+ BUDESONIDA 400 MCG CAP INALANTE 82 06010032Unidade R$ 0,00 3 0 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 0601050126FORMOTEROL 12 MCG+ BUDESONIDA 400 MCG CAP INALANTE 82 06010032Unidade R$ 32,80 1 0 Sim J450 J451 J458Não0130 4101050049FORMOTEROL 12 MCG+ BUDESONIDA 400 MCG CAP INALANTE 82 06010032Unidade R$ 0,00 3 0 Não E840 E841 E848Sim0130 4101050030FORMOTEROL 12 MCG+ BUDESONIDA 400 MCG CAP INALANTE 82 06010032Unidade R$ 0,00 100 0 Não J440 J441 J448 J449Não0130 4101050049FORMOTEROL 12 MCG+ BUDESONIDA 400MCG PÓ INALANTE 83 06010072Unidade R$ 0,00 3 0 Não E840 E841 E848Sim0130 0604040059FORMOTEROL 12 MCG+ BUDESONIDA 400MCG PÓ INALANTE 83 06010072Unidade R$ 0,00 3 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 / 72Página 28 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601050118FORMOTEROL 12 MCG+ BUDESONIDA 400MCG PÓ INALANTE 83 06010072Unidade R$ 0,55 60 0 Sim J450 J451 J458Não0130 0601050096FORMOTEROL 12 MCG CAP INALANTE FRCO 81 06012245Unidade R$ 0,44 60 0 Sim J450 J451 J458Não0130 0604040024FORMOTEROL 12 MCG CAP INALANTE FRCO 81 06012245Unidade R$ 0,00 124 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 4101000157FORMOTEROL 6 MCG+ BUDESONIDA 200 MCG 120 DOSES 41320206010106Unidade R$ 0,00 3 0 Não E840 E841 E848 J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 4101050057FORMOTEROL 6MCG+BUDESONIDA 200MCG CAP INALANTE 85 06010073Unidade R$ 0,00 6 0 Não E840 E841 E848Sim0130 0604040075FORMOTEROL 6MCG+BUDESONIDA 200MCG CAP INALANTE 85 06010073Unidade R$ 0,00 6 0 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 0601050142FORMOTEROL 6MCG+BUDESONIDA 200MCG CAP INALANTE 85 06010073Unidade R$ 0,53 120 0 Sim J450 J451 J458Não0130 0601050134FORMOTEROL 6 MCG+ BUDESONIDA 200 MCG PÓ INALANTE 84 06010030Unidade R$ 31,60 2 0 Sim J450 J451 J458Não0130 4101050030FORMOTEROL 6 MCG+ BUDESONIDA 200 MCG PÓ INALANTE 84 06010030Unidade R$ 0,00 100 0 Não J440 J441 J448 J449Não0130 4101050057FORMOTEROL 6 MCG+ BUDESONIDA 200 MCG PÓ INALANTE 84 06010030Unidade R$ 0,00 6 0 Não E840 E841 E848Sim0130 0604040067FORMOTEROL 6 MCG+ BUDESONIDA 200 MCG PÓ INALANTE 84 06010030Unidade R$ 0,00 6 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 0604540027FUMARATO DE DIMETILA 492 06050098Unidade R$ 0,00 14 14 Sim G35Sim18130 / 72Página 29 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 120 MG (POR CÁPSULA) 0604540035FUMARATO DE DIMETILA 240 MG (POR CÁPSULA) 493 06050099Unidade R$ 0,00 62 0 Sim G35Sim18130 0604500017GABAPENTINA 300 MG 86 06020009Unidade R$ 0,00 372 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim3130 4101070015GABAPENTINA 300 MG 86 06020009Unidade R$ 0,00 372 0 Não G35Sim3130 0601070011GABAPENTINA 300 MG 86 06020009Unidade R$ 0,59 660 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 0601070020GABAPENTINA 400 MG 87 06020010Unidade R$ 0,77 480 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 0604500025GABAPENTINA 400 MG 87 06020010Unidade R$ 0,00 279 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim3130 0601220099GALANTAMINA ER 16MG (POR CAP DE LIB PROLON) 238 06050115Unidade R$ 5,64 30 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não0130 0604130040GALANTAMINA ER 16MG (POR CAP DE LIB PROLON) 238 06050115Unidade R$ 0,00 31 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0604130058GALANTAMINA ER 24MG (POR CAP DE LIB PROLON) 239 06050116Unidade R$ 0,00 31 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0601220102GALANTAMINA ER 24MG (POR CAP DE LIB PROLON) 239 06050116Unidade R$ 6,06 30 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não0130 0601220080GALANTAMINA ER 8MG (POR CAP DE LIB PROLON) 237 06050114Unidade R$ 4,90 90 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não0130 0604130031GALANTAMINA ER 8MG (POR CAP DE LIB PROLON) 237 06050114Unidade R$ 0,00 93 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0604240082GALSULFASE 1 MG/ML SOL.INJ.(FRASCO AMPOLA DE 5ML) 521 06050155Unidade R$ 0,00 100 0 Sim E762Sim0130 / 72Página 30 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604270070GENFIBROZILA 600MG 88 06010105Unidade R$ 0,00 62 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0601180119GENFIBROZILA 600MG 88 06010105Unidade R$ 0,80 60 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0601180127GENFIBROZILA 900MG 89 06012251Unidade R$ 0,87 30 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604270089GENFIBROZILA 900MG 89 06012251Unidade R$ 0,00 31 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0604520018GLATIRAMER 20MG 90 06050021Unidade R$ 0,00 31 0 Sim G35Sim0130 0601190106GLATIRAMER 20MG 90 06050021Unidade R$ 65,43 30 0 Sim G35Não0130 0604520026GLATIRAMER 40MG (POR SERINGA PREENCH) 503 06050128Unidade R$ 0,00 14 0 Sim G35Sim0130 0604760078GLECAPREVIR 100MG /PIBRENTASVIR 40MG 498 06050122Unidade R$ 0,00 93 0 Sim B171 B182Sim18130 4101000181Glecaprevir/ Pibrentasvir 100/40413411 413411Unidade R$ 0,00 84 0 Não B182Não18130 4101470080GLICOSÍMETRO 303 02070022Unidade R$ 11,61 1 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101470064GLICOSÍMETRO (Abbott) 279 02070009Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 0604380089GOLIMUMABE 50 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENC) 454 06050067Unidade R$ 0,00 2 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M45 M468 Sim18130 0604110022GOSSERRELINA 10,80 MG 92 06012229Unidade R$ 967,00 1 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Sim0130 4101270014GOSSERRELINA 10,80 MG 92 06012229Unidade R$ 0,00 2 0 Não E230 E343 P051 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Sim0130 / 72Página 31 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601270029GOSSERRELINA 10,80 MG 92 06012229Unidade R$ 685,90 1 0 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Não0130 0601270010GOSSERRELINA 3,60MG 91 06010167Unidade R$ 187,20 2 0 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Não0130 0604110014GOSSERRELINA 3,60MG 91 06010167Unidade R$ 367,55 2 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Sim0130 4101270014GOSSERRELINA 3,60MG 91 06010167Unidade R$ 0,00 2 0 Não E230 E343 P051 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Sim0130 4101080010HIDROXICLOROQUINA 400 MG 93 06010033Tratamento R$ 0,01 500 0 Não J991 L932 M320 N085 N164Sim0130 0601080025HIDROXICLOROQUINA 400 MG 93 06010033Unidade R$ 0,75 90 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 Não0130 0604080026HIDROXICLOROQUINA 400 MG 93 06010033Unidade R$ 0,00 93 Sim L930 L931 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 M321 M328 M330 M331 Sim0130 0604170017HIDRÓXIDO DE ALUMINIO 230 MG/ML 384 384Unidade R$ 0,00 1456 Sim E833 N180Sim0130 0604170025HIDRÓXIDO DE ALUMINIO 300 MG/ML 385 385Unidade R$ 0,00 1116 Sim E833 N180Sim0130 0604170033HIDRÓXIDO DE ALUMINIO 61,5 MG/ML 381 381Unidade R$ 0,00 54 Sim E833 N180Sim0130 0604170050HIDRÓXIDO DE ALUMINIO 61,5 MG/ML 383 383Unidade R$ 0,00 23 Sim E833 N180Sim0130 0604170041HIDRÓXIDO DE ALUMINIO 61,5 MG/ML 382 382Unidade R$ 0,00 36 Sim E833 N180Sim0130 0604480024HIDROXIUREIA 100 MG 41447906010217Unidade R$ 4,45 272 0 Sim D570 D571 D572Sim0130 / 72Página 32 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604480016HIDROXIUREIA 500 MG 94 06010017Unidade R$ 1,20 217 Sim D570 D571 D572Sim0130 0601030010HIDROXIUREIA 500 MG 94 06010017Unidade R$ 0,72 300 0 Sim D561 D568 D570 D571 D572 Não0130 0604240074IDURSULFASE ALFA 2MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL 491 06050100Unidade R$ 0,00 45 0 Sim E761Sim0130 0604330014ILOPROSTA 10 MCG/ML 371 06010191Unidade R$ 23,44 279 0 Sim I270 I272 I278Sim0130 0604330014ILOPROSTA 10 MCG/ML (2 ML) 413292 413292Unidade R$ 23,44 279 0 Sim I270 I272 I278Sim0130 0601360010IMIGLUCERASE 200 U.I 95 06050004Unidade R$ 0,00 48 0 Sim E752Não0130 0604240015IMIGLUCERASE 200 U.I 95 06050004Unidade R$ 0,00 48 Sim E752Sim0130 0604240031IMIGLUCERASE 400 U.I 389 06050040Unidade R$ 0,00 45 0 Sim E752Sim0130 0604300042IMUNOGLOBULINA ANTI- HEPATITE B 1000 UI 98 06050050Unidade R$ 0,00 11 0 Sim B160 B162 B180 B181Não0130 0601210026IMUNOGLOBULINA ANTI- HEPATITE B 1000 UI 98 06050050Unidade R$ 565,96 1 0 Não B160 B162 B180 B181Não0130 0601210018IMUNOGLOBULINA ANTI- HEPATITE B 100 UI 96 06050041Unidade R$ 184,00 8 0 Sim B160 B162 B180 B181Não0130 0604300018IMUNOGLOBULINA ANTI- HEPATITE B 100 UI 96 06050041Unidade R$ 0,00 8 Sim B160 B162 B180 B181Não0130 0604300026IMUNOGLOBULINA ANTI- HEPATITE B 500 UI 97 06012233Unidade R$ 1.055,52 1 Sim B160 B162 B180 B181Não0130 0601210034IMUNOGLOBULINA ANTI- HEPATITE B 500 UI 97 06012233Unidade R$ 762,22 2 0 Sim B160 B162 B180 B181Não0130 0604300034IMUNOGLOBULINA ANTI- HEPATITE B 600 UI 391 06050032Unidade R$ 0,00 1 0 Sim B160 B162 B180 B181Sim0130 0604310013IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G 99 06012092Unidade R$ 69,42 600 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 B342 Sim0130 / 72Página 33 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx D590 D591 D600 D601 D608 D693 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 G702 M330 M331 M332 T861 Z940 0601210042IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G 99 06012092Unidade R$ 27,04 480 0 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D590 D591 D600 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 M330 M331 M332 Não0130 0601210050IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G 100 06011221Unidade R$ 51,92 240 0 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D590 D591 D600 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 Não0130 / 72Página 34 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx D830 D832 D838 G610 G700 M330 M331 M332 0604310021IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G 100 06011221Unidade R$ 136,20 300 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 B342 D590 D591 D600 D601 D608 D693 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 G702 M330 M331 M332 T861 Z940 Sim0130 0604310030IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G 101 06011044Unidade R$ 352,01 200 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 B342 D590 D591 D600 D601 D608 D693 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 G702 M330 M331 M332 T861 Z940 Sim0130 0601210069IMUNOGLOBULINA HUMANA 101 06011044Unidade R$ 129,55 96 0 Sim B200 B201 B202 B203Não0130 / 72Página 35 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 2,5 G B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D590 D591 D600 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 M330 M331 M332 0601210077IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G 103 103Unidade R$ 200,00 80 0 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D590 D591 D600 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 M330 M331 M332 Não0130 0604310048IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G 103 103Unidade R$ 290,79 167 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 B342 D590 D591 D600 D693 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 Sim0130 / 72Página 36 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 M330 M331 M332 T861 Z940 0604310056IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G 104 06050005Unidade R$ 0,00 100 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 B342 D590 D591 D600 D601 D608 D693 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 G702 M330 M331 M332 T861 Z940 Sim0130 0601210085IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G 104 06050005Unidade R$ 0,00 48 0 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D590 D591 D600 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 M330 M331 M332 Não0130 / 72Página 37 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601210093IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G 102 102Unidade R$ 432,00 40 0 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D590 D591 D600 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 M330 M331 M332 Não0130 0604310064IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G 102 102Unidade R$ 692,78 84 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 B342 D590 D591 D600 D693 D800 D801 D803 D805 D806 D807 D808 D810 D811 D812 D813 D814 D815 D816 D817 D818 D820 D821 D830 D832 D838 G610 G700 M330 M331 M332 T861 Z940 Sim0130 0604380046INFLIXIMABE 100 MG (BIO- MANGUINHOS) 105 06050017Unidade R$ 0,00 10 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 Sim0130 0604380054INFLIXIMABE 100 MG (BIO- MANGUINHOS) 105 06050017Unidade R$ 0,00 10 Sim K500 K501 K508 K510 K512 K513 K515 K518 Sim0130 / 72Página 38 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M070 M072 M073 M45 M468 0601010043INFLIXIMABE 100 MG (BIO- MANGUINHOS) 105 06050017Unidade R$ 1.470,56 6 0 Sim K500 K501 K508Não0130 0601010035INFLIXIMABE 100 MG (BIO- MANGUINHOS) 105 06050017TratamentoR$ 2.838,83 8 1 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 Não0130 0604380119INFLIXIMABE 100 MG - REMSIMA (CELLTRION) 41394206050162Unidade R$ 0,00 10 0 Sim K500 K501 K508 K510 K512 K513 K515 K518 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 Sim0130 0604380119INFLIXIMABE 100 MG - XILFYA (PFIZER) 41445806050189Unidade R$ 0,00 10 0 Sim K500 K501 K508 K510 K512 K513 K515 K518 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 Sim0130 0604780010INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA(GLULISINA)100UI/ML 41383906050158Unidade R$ 0,00 13 0 Sim E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim1130 4101000122INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA(GLULISINA)100UI/ML 41404402070037Unidade R$ 0,00 500 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101430070INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA (LISPRO) 100UI/ML 41274102070032Unidade R$ 0,01 500 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101000122INSULINA ASPARTE 100 UI/ML 10 ml 41139702070029Unidade R$ 0,00 500 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 / 72Página 39 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 4101000106INSULINA ASPARTE 100UI/ml REFIL 3ml 41130102070028Unidade R$ 0,00 13 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101430054INSULINA CANETA ANÁLOGA AÇÃO PROLONGADA(GLARGINA) 302 02070012Unidade R$ 0,01 13 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 0604780010INSULINA CANETA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA (ASPARTE) 490 06050095Unidade R$ 0,00 13 0 Sim E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim1130 0604780010INSULINA CANETA ASPARTE (menor 3 anos) 261 06010109Unidade R$ 0,00 13 0 Sim E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim1130 4101430020INSULINA CANETA ASPARTE (menor 3 anos) 261 06010109Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Não0130 0604780028INSULINA CANETA ASPARTE (menor 3 anos) 261 06010109Unidade R$ 30,09 13 0 Sim E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim1 49 4101430046INSULINA DETEMIR 100 UI/ml caneta 281 02070013Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101430038INSULINA GLARGINA 100 UI/ml 244 02070015Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101430062INSULINA LISPRO 100 UI/ml caneta 312 02070027Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101430011INSULINA LISPRO 100 UI/ml Refil 260 02070011Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101430054INSULINA REFIL ANÁLOGA PROLONGADA (GLARGINA- 41189202070016Unidade R$ 0,01 13 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 Sim0130 / 72Página 40 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx CEAF) E108 E109 0604780010INSULINA REFIL ANÁLOGA RÁPIDA (ASPARTE) 41419906050179Unidade R$ 0,00 13 0 Sim E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim1130 0604780010INSULINA REFIL ANÁLOGA RÁPIDA (LISPRO-CEAF) 41445606050200Unidade R$ 0,00 13 0 Sim E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim1130 0604590016ISOTRETINOINA 10 MG 106 06020018Unidade R$ 0,00 620 Sim L700 L701 L708Sim0130 0601140036ISOTRETINOINA 10 MG 106 06020018Unidade R$ 0,34 720 0 Sim L700 L701 L708Não0130 0601140044ISOTRETINOINA 20 MG 107 06020001Unidade R$ 0,50 360 0 Sim L700 L701 L708Não0130 0604590024ISOTRETINOINA 20 MG 107 06020001Unidade R$ 0,00 310 Sim L700 L701 L708Sim0130 4101140013ITRACONAZOL 100MG 228 06036102Tratamento R$ 0,01 500 0 Não B380 B381 B388 B389 B410 B417 B418 B419 B430 B431 B432 B438 B439 B451 Sim0130 0604860013IVACAFTOR 150 MG 41397606050166Unidade R$ 0,00 62 0 Sim E840 E848Sim6130 4101000092(JUD) ACP - TIOTRÓPIO, BROMETO 2,5MCG SOL. INALAT. 41140208011146Unidade R$ 0,00 1 0 Não J440 J441 J448 J449Sim0130 4101470137KIT APLICAÇÃO ABATACEPTE 41147006050065Unidade R$ 0,00 3 0 Não M050 M053 M058 M060 M068 M080 Sim5130 4101470129KIT APLICAÇÃO INFLIXIMABE (BIO-MANGUINHOS) 282 06050068Unidade R$ 0,00 999 0 Não K500 K501 K508 K510 K512 K513 K515 K518 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M45 M468 Sim0130 4101470170KIT APLICAÇÃO INFLIXIMABE REMSIMA (CELLTRION) 41394306050165Unidade R$ 0,00 999 0 Não K500 K501 K508 K510 K512 K513 K515 K518 Sim0130 / 72Página 41 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 4101470170KIT APLICAÇÃO INFLIXIMABE XILFYA (PFIZER) 41445906050190Unidade R$ 0,00 999 0 Não K500 K501 K508 K510 K512 K513 K515 K518 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 Sim0130 0604460031LAMIVUDINA 10 MG/ML 108 06050058Unidade R$ 0,00 4 Sim B160 B162 B180 B181Não0130 0601120019LAMIVUDINA 10 MG/ML 108 06050058Unidade R$ 24,38 2 0 Sim B160 B162 B180 B181Não0130 0601120027LAMIVUDINA 150 MG 109 06050018Unidade R$ 0,69 30 0 Sim B160 B162 B180 B181Não0130 0604460040LAMIVUDINA 150 MG 109 06050018Unidade R$ 0,00 62 Sim B160 B162 B180 B181Não0130 0604500050LAMOTRIGINA 100 MG 111 06022191Unidade R$ 0,00 217 Sim F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim2130 0601070038LAMOTRIGINA 100 MG 111 06022191Unidade R$ 0,35 150 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 0601070046LAMOTRIGINA 25 MG 110 06020046Unidade R$ 0,12 600 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 0604500033LAMOTRIGINA 25 MG 110 06020046Unidade R$ 0,00 868 Sim F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim2130 / 72Página 42 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604500041LAMOTRIGINA 50 MG 253 253Unidade R$ 0,00 434 Sim F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim2130 4101470102LANCETA 443 02070025Unidade R$ 0,25 200 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101470048LANCETA (Abbott) 277 02070007Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Não0130 4101470110LANCETADOR 444 02070026Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101470110LANCETADOR (Abbott) 305 02070014Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101470110LANCETADOR (Roche) 306 02070019Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101470102LANCETA (Roche) 304 02070021Unidade R$ 0,25 200 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 0604290080LANREOTIDA 120 MG 468 06050146Unidade R$ 0,00 1 0 Sim E220Sim0130 0604290063LANREOTIDA 60 MG 469 469Unidade R$ 0,00 1 0 Sim E220Sim0130 0604290071LANREOTIDA 90 MG 470 06050145Unidade R$ 0,00 1 0 Sim E220Sim0130 0604240066LARONIDASE 0,58 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL 488 06050093Unidade R$ 0,00 100 0 Sim E760Sim0130 0604650027LATANOPROSTA 0,05 MG/ML SOL.OFTALM. 471 06050105Unidade R$ 0,00 1 Sim H401 H402 H403 H404 H405 H406 H408 Q150 Sim0130 0604760051LEDIPASVIR 90MG /SOFOSBUVIR 400MG 496 06050119Unidade R$ 0,00 31 0 Sim B171 B182Sim12130 / 72Página 43 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 4101120039Ledipasvir/sofosbuvir 90/400413408 413408Unidade R$ 0,00 28 0 Não B182Não18130 0601200071LEFLUNOMIDA 20MG 112 06050069Unidade R$ 4,37 30 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 Não0130 0604320043LEFLUNOMIDA 20MG 112 06050069Unidade R$ 0,00 31 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 Sim0130 0601160029LENOGRASTIM 33,6 MUI 113 113Unidade R$ 31,00 60 0 Não B171 B182 B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D610 D611 D612 D613 D618 D70 Z948 Não0130 0601270045LEUPRORRELINA 11,25MG 114 06010084Unidade R$ 686,86 1 0 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Não0130 4101270014LEUPRORRELINA 11,25MG 114 06010084Unidade R$ 0,00 2 0 Não E230 E343 P051 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Sim0130 0604110049LEUPRORRELINA 11,25MG 114 06010084Unidade R$ 1.159,44 1 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Sim0130 0604110030LEUPRORRELINA 3,75 MG 115 06010074Unidade R$ 256,58 2 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Sim0130 0601270037LEUPRORRELINA 3,75 MG 115 06010074Unidade R$ 125,87 2 0 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Não0130 / 72Página 44 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 4101270014LEUPRORRELINA 3,75 MG 115 06010074Unidade R$ 0,00 2 0 Não E230 E343 P051 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Sim0130 4101270014LEUPRORRELINA 45MG 41403306010207Unidade R$ 0,00 2 0 Não E230 E343 P051 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Sim0130 0604110081LEUPRORRELINA 45MG 41403306010207Unidade R$ 1.335,37 1 0 Sim E228Sim2130 0604500149LEVETIRACETAM 1.000 MG 41423406050180Unidade R$ 0,00 93 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 4101000270Levetiracetam 100mg/mL 413430 413430Unidade R$ 0,00 6 0 Não G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 0604500122LEVETIRACETAM 100 MG/ML 517 06050138Unidade R$ 0,00 10 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 0604500092LEVETIRACETAM 100 MG/ML 504 06050129Unidade R$ 0,00 7 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 4101000254Levetiracetam 250mg 41342806020036Unidade R$ 0,00 360 0 Não G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 0604500106LEVETIRACETAM 250 MG 513 06050136Unidade R$ 0,00 372 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 0604500130LEVETIRACETAM 500 MG 41423506050181Unidade R$ 0,00 186 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 4101000262Levetiracetam 750mg 41342906020052Unidade R$ 0,00 120 0 Não G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 / 72Página 45 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604500114LEVETIRACETAM 750 MG 514 06050137Unidade R$ 0,00 124 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 0601100050LEVODOPA 100 MG + BENSERAZIDA 25 MG 116 06010045Unidade R$ 0,43 240 0 Não G20Não0130 0601100050LEVODOPA 100 MG + BENSERAZIDA 25 MG - DISPERSÍVEL 310 06010058Unidade R$ 0,43 240 0 Não G20Não0130 0601100069LEVODOPA 200 MG + BENSERAZIDA 50 MG 117 06010044Unidade R$ 0,80 120 0 Não G20Não0130 0601100077LEVODOPA 200 MG + CARBIDOPA 50 MG 118 06010043Unidade R$ 0,18 240 0 Não G20Não0130 0601100085LEVODOPA 250MG + CARBIDOPA 25 MG 119 06010042Unidade R$ 0,18 240 0 Não G20Não0130 0601330013LEVOTIROXINA 100 MCG 120 06012191Unidade R$ 0,12 90 0 Não E030 E031Não0130 0601330021LEVOTIROXINA 150 MCG 121 06010009Unidade R$ 0,20 60 0 Não E030 E031Não0130 0601330030LEVOTIROXINA 25 MCG 122 06012190Unidade R$ 0,10 300 0 Não E030 E031Não0130 0601330048LEVOTIROXINA 50 MCG 123 06012197Unidade R$ 0,11 150 0 Não E030 E031Não0130 0601180135LOVASTATINA 10 MG 126 126Unidade R$ 0,16 240 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604360070LOVASTATINA 10 MG 126 126Unidade R$ 0,00 248 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0604360088LOVASTATINA 20 MG 124 124Unidade R$ 0,00 124 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0601180143LOVASTATINA 20 MG 124 124Unidade R$ 0,11 120 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0601180151LOVASTATINA 40 MG 125 125Unidade R$ 0,90 60 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604360096LOVASTATINA 40 MG 125 125Unidade R$ 0,00 62 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 / 72Página 46 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 4101000211Memantina 10mg 413427 413427Unidade R$ 0,00 60 0 Não F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não40130 0604540078MEMANTINA 10 MG 505 06050130Unidade R$ 0,00 62 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0604840020MEPOLIZUMABE 100 MG 41390806010112Unidade R$ 4.756,28 2 0 Sim J450 J451 J458Sim18130 0601090020MESALAZINA 1000 MG 127 06010040Unidade R$ 5,22 30 0 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Não0130 0604010060MESALAZINA 1000 MG 127 06010040Unidade R$ 0,00 62 Sim K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Sim0130 0604010079MESALAZINA 1G + DILUENTE 100ML 128 06010070Unidade R$ 0,00 155 Sim K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Sim0130 0601090012MESALAZINA 1G + DILUENTE 100ML 128 06010070Unidade R$ 4,70 30 0 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Não0130 0601090039MESALAZINA 250 MG 129 06010012Unidade R$ 0,86 120 0 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Não0130 0604010044MESALAZINA 250 MG 129 06010012Unidade R$ 0,00 124 Sim K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Sim0130 4101090016MESALAZINA 2G GRAN LIB PROL 41431506010178Unidade R$ 0,00 62 0 Não K510 K512 K513 K515 K518Sim18130 0604010087MESALAZINA 3G + DILUENTE 100ML 130 06010055Unidade R$ 0,00 62 Sim K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Sim0130 0601090047MESALAZINA 3G + DILUENTE 100ML 130 06010055Unidade R$ 8,62 30 0 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Não0130 0601090055MESALAZINA 400 MG 131 06010015Unidade R$ 0,30 300 0 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Não0130 / 72Página 47 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604010010MESALAZINA 400 MG 131 06010015Unidade R$ 0,00 372 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Sim0130 0604010052MESALAZINA 500 MG 132 132Unidade R$ 0,00 62 Sim K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Sim0130 0601090101MESALAZINA 500 MG 132 132Unidade R$ 1,28 60 0 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Não0130 0601090063MESALAZINA 500 MG 133 06010008Unidade R$ 0,93 240 0 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Não0130 0604010028MESALAZINA 500 MG 133 06010008Unidade R$ 0,00 310 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Sim0130 0604010036MESALAZINA 800 MG 134 06010087Unidade R$ 0,00 186 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Sim0130 0601090080MESALAZINA 800 MG 134 06010087Unidade R$ 0,54 150 0 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 Não0130 0601170059METADONA 10 MG 135 06022226Unidade R$ 0,44 600 0 Sim R521 R522Não0130 0604410026METADONA 10 MG 135 06022226Unidade R$ 0,00 124 Sim R521 R522Sim0130 0604410034METADONA 10 MG /ML 136 06022228Unidade R$ 0,00 124 Sim R521 R522Sim0130 0601170067METADONA 10 MG /ML 136 06022228Unidade R$ 1,56 600 0 Sim R521 R522Não0130 0601170075METADONA 5 MG 137 06022227Unidade R$ 0,23 1200 0 Sim R521 R522Não0130 0604410018METADONA 5 MG 137 06022227Unidade R$ 0,00 248 Sim R521 R522Sim0130 0601080033METILPREDINISOLONA 500 MG 138 138Unidade R$ 15,82 12 0 Sim T861 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z945 Z946 Z947 Z948 Não0130 / 72Página 48 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604280106METILPREDINISOLONA 500 MG 138 138Unidade R$ 0,00 31 0 Sim H150 H201 H301 H302 H308 K500 K501 K508 T861 T862 T864 Z940 Z941 Z942 Z943 Z944 Z948 Sim0130 0604530021METOTREXATO 2,5MG 227 06050110Unidade R$ 0,00 60 Sim L400 L401 L404 L408 L930 L931 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M321 M328 M330 M331 M332 M340 M341 M348 M45 M468 Sim0130 4101200040METOTREXATO 2,5MG 227 06050110Tratamento R$ 0,01 500 0 Não H301 J991 K500 L100 L102 L103 L108 L109 L932 M061 M062 M063 M064 M320 M460 M461 M468 M469 N085 N164 Sim0130 0604530030METOTREXATO 25 MG/ML 139 06050112Unidade R$ 0,00 5 Sim K500 K501 K508 L400 L401 L404 L408 L930 L931 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M321 M328 M330 M331 M332 M340 M341 M348 M45 M468 Sim0130 0601200080METOTREXATO 25 MG/ML 139 06050112Unidade R$ 7,20 4 0 Sim K500 K501 K508 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 Não0130 / 72Página 49 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601200098METOTREXATO 25 MG/ML 140 140Unidade R$ 25,20 4 0 Sim K500 K501 K508 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 Não0130 0604530048METOTREXATO 25 MG/ML 140 140Unidade R$ 0,00 5 Sim K500 K501 K508Não0130 4101200067MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG 141 06050045Tratamento R$ 0,01 500 0 Não J991 L100 L102 L103 L108 L109 L932 M320 M340 M341 M348 N085 N164 Z942 Z945 Z946 Z947 Z948 Sim0130 0604320051MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG 141 06050045Unidade R$ 0,00 186 Sim L930 L931 M321 M328 T861 T862 T864 Z940 Z941 Z944 Sim0130 0601200101MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG 141 06050045Unidade R$ 4,20 180 0 Sim T861 Z940 Z941 Z944Não0130 0601200110MICOFENOLATO DE SODIO 180 MG 142 06050030Unidade R$ 2,98 120 0 Sim T861 Z940 Z941 Z944Não0130 4101200113MICOFENOLATO DE SODIO 180 MG 142 06050030Unidade R$ 0,00 310 0 Não Z942 Z945 Z946 Z947 Z948Sim0130 0604320060MICOFENOLATO DE SODIO 180 MG 142 06050030Unidade R$ 0,00 310 0 Sim T861 T862 T864 Z940 Z941 Z944 Sim0130 0604320078MICOFENOLATO DE SODIO 360 MG 143 06050031Unidade R$ 0,00 186 0 Sim T861 T862 T864 Z940 Z941 Z944 Sim0130 0601200128MICOFENOLATO DE SODIO 360 MG 143 06050031Unidade R$ 5,96 180 0 Sim T861 Z940 Z941 Z944Não0130 4101200113MICOFENOLATO DE SODIO 360 MG 143 06050031Unidade R$ 0,00 310 0 Não Z942 Z945 Z946 Z947 Z948Sim0130 0604630018MIGLUSTATE 100 MG 449 06050051Unidade R$ 0,00 93 0 Sim E752Sim18130 4101500079MODULO DE PROTEINA /GLUTAMINA 41000602026236Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 0604250029MOLGRAMOSTIM 300MCG 144 144Unidade R$ 31,00 64 Sim B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 Não0130 / 72Página 50 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D460 D461 D467 D610 D611 D612 D613 D618 D70 Z948 0601160037MOLGRAMOSTIM 300MCG 144 144Unidade R$ 31,00 60 0 Sim B171 B182 B200 B201 B202 B203 B204 B205 B206 B207 B208 B209 B220 B221 B222 B227 B230 B231 B232 B238 B24 D610 D611 D612 D613 D618 D70 Z948 Não0130 0601170105MORFINA 10 MG 145 06022224Unidade R$ 0,11 1800 0 Sim R521 R522Não0130 0604050070MORFINA 10 MG 145 06022224Unidade R$ 0,00 1860 Sim R521 R522Sim0130 0604050054MORFINA 10 MG/ML 146 06022223Unidade R$ 0,00 1860 Sim R521 R522Sim0130 0601170113MORFINA 10 MG/ML 146 06022223Unidade R$ 0,32 1800 0 Sim R521 R522Não0130 0601170121MORFINA 10 MG/ML 148 148Unidade R$ 12,14 60 0 Sim R521 R522Não0130 0604050062MORFINA 10 MG/ML 148 148Unidade R$ 0,00 62 Sim R521 R522Sim0130 0604050089MORFINA 30 MG 147 06022225Unidade R$ 0,00 1240 Sim R521 R522Sim0130 0601170130MORFINA 30 MG 147 06022225Unidade R$ 0,20 1200 0 Sim R521 R522Não0130 0601170083MORFINA LC 100 MG 149 149Unidade R$ 1,63 60 0 Sim R521 R522Não0130 0604050119MORFINA LC 100 MG 149 149Unidade R$ 0,00 93 Sim R521 R522Sim0130 0604050097MORFINA LC 30 MG 151 151Unidade R$ 0,00 279 Sim R521 R522Sim0130 0601170148MORFINA LC 30 MG 151 151Unidade R$ 0,63 210 0 Sim R521 R522Não0130 0601170091MORFINA LC 60 MG 150 150Unidade R$ 1,31 120 0 Sim R521 R522Não0130 / 72Página 51 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604050100MORFINA LC 60 MG 150 150Unidade R$ 0,00 124 Sim R521 R522Sim0130 0604720017NAPROXENO 250 MG (POR COMPRIMIDO) 457 457Unidade R$ 0,00 186 0 Sim M021 M023 M032 M036 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 Sim0130 0604720025NAPROXENO 500 MG (POR COMPRIMIDO) 455 06012246Unidade R$ 0,00 93 0 Sim M021 M023 M032 M036 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 Sim0130 0604320116NATALIZUMABE 300MG 445 06050042Unidade R$ 0,00 2 0 Sim G35Sim18130 4101000246NEBULIZADOR PARA ILOPROSTA 41345506010192Unidade R$ 0,00 1 0 Não I270 I272 I278Sim0130 0604180039NITRAZEPAM 5 MG 386 386Unidade R$ 0,00 62 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 0604790015NUSINERSENA 2,4MG/ML SOL INJETÁVEL 510 06050140Unidade R$ 0,00 3 0 Sim G120 G121Sim0130 0604290047OCTREOTIDA 0,1 MG / ML 152 06010179Unidade R$ 28,90 1 Sim E220Sim0130 0601300033OCTREOTIDA 0,1 MG / ML 152 06010179Unidade R$ 17,05 450 0 Sim E220Não0130 0604290055OCTREOTIDA 0,5 MG/ML 372 372Unidade R$ 134,64 93 Sim E220Não0130 0604290012OCTREOTIDA LAR 10 MG 153 06010166Unidade R$ 2.409,26 8 Sim E220Sim0130 0601300017OCTREOTIDA LAR 10 MG 153 06010166Unidade R$ 1.447,61 4 0 Sim E220Não0130 0601300041OCTREOTIDA LAR 20 MG 154 06050109Unidade R$ 2.226,94 2 0 Sim E220Não0130 / 72Página 52 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604290020OCTREOTIDA LAR 20 MG 154 06050109Unidade R$ 0,00 4 Sim E220Sim0130 0604290039OCTREOTIDA LAR 30 MG 155 06050108Unidade R$ 0,00 2 Sim E220Sim0130 0601300025OCTREOTIDA LAR 30 MG 155 06050108Unidade R$ 3.006,35 1 0 Sim E220Não0130 0601110030OLANZAPINA 10 MG 156 06050052Unidade R$ 9,07 60 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 Não0130 0604230028OLANZAPINA 10 MG 156 06050052Unidade R$ 0,00 93 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 Sim0130 0604230010OLANZAPINA 5 MG 157 06050053Unidade R$ 0,00 186 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 Sim0130 0601110048OLANZAPINA 5 MG 157 06050053Unidade R$ 4,54 120 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 Não0130 0604840012OMALIZUMABE 150 MG 41386906010170Unidade R$ 1.835,20 12 0 Sim J450 J458Sim6130 0604840012OMALIZUMABE 150 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENC) 41431606010208Unidade R$ 1.835,20 12 0 Sim J450 J458Sim6130 0604760043OMBITASVIR 12,5/VERUPR.75/ RITONAV.50+DASABUVIR250 483 06050088Unidade R$ 0,00 31 0 Sim B182Não18130 4101000017Oxibutinina 1mg/ml 120ml 41103002130004Unidade R$ 0,00 500 0 Não N338 N394 R32Sim0130 4101000017Oxibutinina 5mg 41102902130002Unidade R$ 0,00 500 0 Não N338 N394 R32Sim0130 0601350090PAMIDRONATO 30MG 158 06010063Unidade R$ 60,50 1 0 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 Não0130 / 72Página 53 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M880 M888 0604160011PAMIDRONATO 30MG 158 06010063Unidade R$ 0,00 3 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 Sim0130 0604160020PAMIDRONATO 60 MG 159 06010062Unidade R$ 0,00 1 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M858 Sim0130 0601350103PAMIDRONATO 60 MG 159 06010062Unidade R$ 93,60 1 0 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M880 M888 Não0130 0601350111PAMIDRONATO 90 MG 160 06010061Unidade R$ 125,98 1 0 Sim M880 M888Não0130 0604160038PAMIDRONATO 90 MG 160 06010061Unidade R$ 0,00 1 Sim M880 M888Não0130 0601360028PANCREATINA 10.000 UI 162 06010060Unidade R$ 0,75 3000 0 Sim E841 E848 K860 K861 K903Não0130 0604580010PANCREATINA 10.000 UI 162 06010060Unidade R$ 0,98 3100 Sim E841 E848 K860 K861 K903Sim0130 0604580029PANCREATINA 25.000 UI 166 06010085Unidade R$ 1,93 1240 Sim E841 E848 K860 K861 K903Sim0130 0601360060PANCREATINA 25.000 UI 166 06010085Unidade R$ 1,64 1200 0 Sim E841 E848 K860 K861 K903Não0130 0601360036PANCRELIPASE 12.000 UI 163 06012084Unidade R$ 1,23 2500 0 Sim E841 E848 K860 K861 K903Não0130 / 72Página 54 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604580045PANCRELIPASE 12.000 UI 163 06012084Unidade R$ 1,58 2583 Sim E841 E848 K860 K861 K903Não0130 0604580053PANCRELIPASE 18.000 UI 164 06012085Unidade R$ 1,96 1722 Sim E841 E848 K860 K861 K903Não0130 0601360044PANCRELIPASE 18.000 UI 164 06012085Unidade R$ 1,51 1700 0 Sim E841 E848 K860 K861 K903Não0130 0601360052PANCRELIPASE 20.000 UI 165 165Unidade R$ 1,75 1500 0 Sim E841 E848 K860 K861 K903Não0130 0604580061PANCRELIPASE 20.000 UI 165 165Unidade R$ 2,53 1550 Sim E841 E848 K860 K861 K903Não0130 0604580037PANCRELIPASE 4500 UI 161 06012223Unidade R$ 0,68 3100 Sim E841 E848 K860 K861 K903Não0130 0601360079PANCRELIPASE 4500 UI 161 06012223Unidade R$ 0,54 3000 0 Sim E841 E848 K860 K861 K903Não0130 0604770030PARICALCITOL 5,0 MCG/ML 1ML 486 06050087Unidade R$ 0,00 120 0 Sim E833 N180 N182 N183 N184 N185 N250 Sim18130 0604560010PENICILAMINA 250 MG 167 06010180Unidade R$ 27,46 186 0 Sim E830Sim0130 0601250010PENICILAMINA 250 MG 167 06010180Unidade R$ 0,98 180 0 Sim E830 M340 M341 M348Não0130 0604730012PILOCARPINA 20 MG/ML SOL.OFTALM. 472 06010094Unidade R$ 0,00 2 0 Sim H401 H402 H403 H404 H405 H406 H408 Q150 Sim0130 0604130112PIRIDOSTIGMINA 60MG 446 06010079Unidade R$ 0,00 372 0 Sim G700 G702Sim0130 0604030045PRAMIPEXOL 0,125 MG 170 06050096Unidade R$ 0,00 1116 Sim G20Sim0130 0601100093PRAMIPEXOL 0,125 MG 170 06050096Unidade R$ 0,44 540 0 Sim G20Não0130 0601100107PRAMIPEXOL 0,25 MG 171 06050070Unidade R$ 0,96 540 0 Sim G20Não0130 0604030053PRAMIPEXOL 0,25 MG 171 06050070Unidade R$ 0,00 558 Sim G20Sim0130 0604030061PRAMIPEXOL 1 MG 172 06050071Unidade R$ 0,00 140 0 Sim G20Sim0130 0601100115PRAMIPEXOL 1 MG 172 06050071Unidade R$ 2,85 150 0 Sim G20Não0130 0601180160PRAVASTATINA 10 MG 173 173Unidade R$ 0,24 120 0 Sim E780 E781 E782 E783Não0130 / 72Página 55 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx E784 E785 E786 E788 0604360100PRAVASTATINA 10 MG 173 173Unidade R$ 0,00 124 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0604360118PRAVASTATINA 20 MG 174 174Unidade R$ 0,00 62 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 0601180178PRAVASTATINA 20 MG 174 174Unidade R$ 0,37 60 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0601180186PRAVASTATINA 40 MG 175 175Unidade R$ 0,69 30 0 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0604360126PRAVASTATINA 40 MG 175 175Unidade R$ 0,00 31 Sim E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Sim0130 4101200024PREDNISONA 20MG 224 02130005Unidade R$ 0,00 500 0 Não D600 D613 D693 E220 E221 E232 E271 E274 E550 G35 G700 G710 H150 H201 H301 H302 H308 J449 J849 J991 K500 K501 K508 K509 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 K519 K730 K754 K759 K830 L100 L102 L103 L108 L109 L930 L932 L959 M023 M050 M051 M052 M053 M058 M059 M060 M061 M062 M063 M064 M068 M069 M070 M080 M150 M301 M313 M314 M320 M321 M328 M329 M330 M331 M332 M340 M348 M350 M351 M352 M358 M368 M460 M461 Sim0130 / 72Página 56 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M468 M469 M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M809 M941 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 N085 N164 N178 N180 Z940 Z941 Z942 Z944 Z945 Z946 Z947 Z948 4101200105PREDNISONA 20MG 224 02130005Unidade R$ 0,00 3 0 Não J440 J441 J448 J449Sim0130 4101050030PREDNISONA 20MG 224 02130005Unidade R$ 0,00 100 0 Não J440 J441 J448 J449Não0130 4101200024PREDNISONA 5mg 223 02130007Unidade R$ 0,00 500 0 Não D600 D613 D693 E220 E221 E232 E271 E274 E550 G35 G700 G710 H150 H201 H301 H302 H308 J449 J849 J991 K500 K501 K508 K509 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 K519 K730 K754 K759 K830 L100 L102 L103 L108 L109 L930 L932 L959 M023 M050 M051 M052 M053 M058 M059 M060 M061 M062 M063 M064 M068 M069 M070 M080 M150 M301 M313 M314 M320 M321 M328 M329 M330 M331 M332 M340 M348 M350 M351 M352 M358 M368 M460 M461 Sim0130 / 72Página 57 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M468 M469 M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M809 M941 N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 N085 N164 N178 N180 Z940 Z941 Z942 Z944 Z945 Z946 Z947 Z948 4101200016PREDNISONA 5mg 223 02130007Unidade R$ 0,00 500 0 Não D600 D613 D693 E220 E221 E232 E271 E274 E550 G35 G700 G710 H150 H301 J449 J849 J991 K500 K501 K508 K509 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 K519 K730 K754 K759 K830 L100 L102 L103 L108 L109 L930 L932 L959 M023 M050 M051 M052 M053 M058 M059 M060 M061 M062 M063 M064 M068 M069 M070 M073 M080 M150 M301 M313 M314 M320 M321 M328 M329 M330 M331 M332 M340 M348 M350 M351 M352 M358 M368 M45 M460 M461 M468 M469 M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M809 M941 N040 N041 Sim0130 / 72Página 58 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 N085 N164 N178 N180 Z940 Z941 Z942 Z944 4101050030PREDNISONA 5mg 223 02130007Unidade R$ 0,00 100 0 Não J440 J441 J448 J449Não0130 4101200091PREDNISONA 5mg 223 02130007Unidade R$ 0,00 12 0 Não J440 J441 J448 J449Sim0130 0604150016PRIMIDONA 100 MG 387 387Unidade R$ 0,00 233 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 0604150024PRIMIDONA 250 MG 388 06020026Unidade R$ 0,00 93 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 4101000033PRSDOR Codeina 30mg 41135910020015Unidade R$ 0,00 372 0 Não R521 R522Sim0130 4101000238PRSDOR CODEINA 3 MG/ML FRCO 120 ML 41334710020022Unidade R$ 0,00 31 0 Não R521 R522Sim0130 4101000025PRSDOR Gabapentina 300mg 41135810020002Unidade R$ 0,00 372 0 Não R521 R522Sim0130 4101000076PRSDOR Metadona 10mg 41136110020013Unidade R$ 0,00 620 0 Não R521 R522Sim0130 4101000050PRSDOR Metadona 10mg/ml 41136010020012Unidade R$ 0,00 620 0 Não R521 R522Sim0130 4101000041PRSDOR Morfina 10mg 41136210020014Unidade R$ 0,00 1860 0 Não R521 R522Sim0130 4101000068PRSDOR Morfina 10mg sol. inj41136410020020Unidade R$ 0,00 1860 0 Não R521 R522Sim0130 4101000084PRSDOR Morfina 30mg 41136310020018Unidade R$ 0,00 1240 0 Não R521 R522Sim0130 0604230044QUETIAPINA 100MG 176 06050048Unidade R$ 0,00 248 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 Sim0130 0601110056QUETIAPINA 100MG 176 06050048Unidade R$ 3,50 240 0 Sim F200 F201 F202 F203Não0130 / 72Página 59 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx F204 F205 F206 F208 0601110072QUETIAPINA 200MG 177 06050046Unidade R$ 6,30 120 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 Não0130 0604230052QUETIAPINA 200MG 177 06050046Unidade R$ 0,00 124 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 Sim0130 0604230036QUETIAPINA 25 MG 178 06050047Unidade R$ 0,00 992 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 Sim0130 0601110064QUETIAPINA 25 MG 178 06050047Unidade R$ 1,05 960 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 Não0130 0604230060QUETIAPINA 300MG 373 06050139Unidade R$ 0,00 62 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 Sim0130 0601350120RALOXIFENO 60 MG 179 06010036Unidade R$ 2,50 30 0 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 Não0130 0604430019RALOXIFENO 60 MG 179 06010036Unidade R$ 0,00 31 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M858 Sim0130 4101000220Rasagilina 1mg 413426 413426Unidade R$ 0,00 30 0 Não G20Não0130 / 72Página 60 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604370032RASAGILINA 1 MG (POR COMPRIMIDO) 511 06050135Unidade R$ 0,00 31 0 Sim G20Sim0130 0604450010RIBAVIRINA 250 MG 180 06050011Unidade R$ 0,00 155 0 Sim B171 B182Sim0130 0601120035RIBAVIRINA 250 MG 180 06050011Unidade R$ 0,15 180 0 Sim B182Não0130 0601020014RILUZOL 50 MG 181 06050082Unidade R$ 11,89 60 0 Sim G122Não0130 0604540019RILUZOL 50 MG 181 06050082Unidade R$ 0,00 62 0 Sim G122Sim0130 0604690045RISANQUIZUMABE 75 MG 41394706050164Unidade R$ 0,00 4 0 Sim L400 L401 L404 L408Sim18130 0604790023RISDIPLAM 0,75 MG/ML SOL. ORAL 41413206050175Unidade R$ 0,00 3 0 Sim G120 G121Sim0130 0604160054RISEDRONATO 35MG COMP REV 182 06010068Unidade R$ 0,00 31 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M858 M880 M888 Sim0130 0601350138RISEDRONATO 35MG COMP REV 182 06010068Unidade R$ 0,42 4 0 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M880 M888 Não0130 0601350146RISEDRONATO 5 MG 183 183Unidade R$ 0,06 30 0 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M880 M888 Não0130 0604160046RISEDRONATO 5 MG 183 183Unidade R$ 0,00 186 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 Sim0130 / 72Página 61 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M821 M828 M880 M888 0604510012RISPERIDONA 1 MG 184 06022197Unidade R$ 0,10 310 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 F840 F841 F843 F845 F848 Sim0130 0601110080RISPERIDONA 1 MG 184 06022197Unidade R$ 0,08 300 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 Não0130 0604510047RISPERIDONA 1 MG/ML 438 06020051Unidade R$ 21,41 11 0 Sim F840 F841 F843 F845 F848Sim5130 0604510020RISPERIDONA 2 MG 185 06021204Unidade R$ 0,11 155 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 F840 F841 F843 F845 F848 Sim0130 0601110099RISPERIDONA 2 MG 185 06021204Unidade R$ 0,09 150 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 Não0130 0604510039RISPERIDONA 3 MG 390 06020050Unidade R$ 0,17 93 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 F311 F312 F313 F314 F315 F316 F317 F840 F841 F843 F845 F848 Sim0130 0604680031RITUXIMABE 500 MG (BIO- MANGUINHOS) 520 06050151Unidade R$ 0,00 4 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 Sim18130 0604680023RITUXIMABE 500 MG- Mabthera (Roche) 417 06050062Unidade R$ 0,00 4 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 Sim18130 0604130066RIVASTIGMINA 1,5 MG 186 06050054Unidade R$ 0,00 248 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 / 72Página 62 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601220030RIVASTIGMINA 1,5 MG 186 06050054Unidade R$ 2,24 240 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não0130 0604130139RIVASTIGMINA 18 MG(9,5mg/24h) ADESIVO TRANSDÉRMICO 347 06050090Unidade R$ 0,00 31 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0604130074RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML 187 06020015Unidade R$ 73,48 2 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0601220048RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML 187 06020015Unidade R$ 181,40 2 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não0130 0601220056RIVASTIGMINA 3 MG 188 06050055Unidade R$ 2,56 120 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não0130 0604130082RIVASTIGMINA 3 MG 188 06050055Unidade R$ 0,00 124 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0604130090RIVASTIGMINA 4,5 MG 189 06050056Unidade R$ 0,00 62 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0601220064RIVASTIGMINA 4,5 MG 189 06050056Unidade R$ 2,92 90 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não0130 0601220072RIVASTIGMINA 6 MG 190 06050057Unidade R$ 2,98 60 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Não0130 0604130104RIVASTIGMINA 6 MG 190 06050057Unidade R$ 0,00 62 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0604130120RIVASTIGMINA 9 MG(4,6mg/24h) ADESIVO TRANSDÉRMICO 487 06050089Unidade R$ 0,00 31 0 Sim F000 F001 F002 G300 G301 G308 Sim40130 0604870043ROMOSOZUMABE 90 MG/ML SOL. INJ 1,17 ML (105 MG) 41429206050184Unidade R$ 0,00 2 0 Sim M800 M801 M802 M803 M804 M805 M808 M810 M811 M812 M813 M814 M815 M816 M818 M820 M821 M828 M858 Sim70130 0604260016SACARATO DE OXIDO FERRICO 100 MG 191 06012188Unidade R$ 5,04 13 Sim N180 N188Sim0130 / 72Página 63 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601030028SACARATO DE OXIDO FERRICO 100 MG 191 06012188Unidade R$ 3,72 10 0 Sim D500 D508 D638 N180 N188 Não0130 0604830025SACUBITRIL VALSARTANA SÓDICA 100MG (49MG, 51MG) 41378806010203Unidade R$ 3,46 62 0 Sim I500 I501 I509Sim18130 0604830033SACUBITRIL VALSARTANA SÓDICA 200MG (97MG, 103MG) 41378906010204Unidade R$ 3,46 62 0 Sim I500 I501 I509Sim18130 0604830017SACUBITRIL VALSARTANA SÓDICA 50MG (24MG, 26MG) 41378706010202Unidade R$ 3,46 62 0 Sim I500 I501 I509Sim18130 4101050103SALBUTAMOL 100 MCG 192 06010037Unidade R$ 0,00 2 0 Não J440 J441 J448 J449Sim0130 4101050030SALBUTAMOL 100 MCG 192 06010037Unidade R$ 0,00 100 0 Não J440 J441 J448 J449Não0130 0601050150SALBUTAMOL 100 MCG 192 06010037Unidade R$ 9,20 2 0 Sim J450 J451 J458Não0130 0604040083SALBUTAMOL 100 MCG 192 06010037Unidade R$ 0,00 2 Sim J450 J451 J458Não0130 0604040091SALMETEROL 50 MCG PÓ INALANTE 193 06012247Unidade R$ 0,00 2 Sim J440 J441 J448 J450 J451 J458 Sim0130 0601050169SALMETEROL 50 MCG PÓ INALANTE 193 06012247Unidade R$ 30,57 1 0 Sim J450 J451 J458Não0130 0604630069SAPROPTERINA 100 MG 509 06010199Unidade R$ 108,62 330 0 Sim E700 E701Sim10 70 0604690029SECUQUINUMABE 150MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL 495 06050106Unidade R$ 0,00 10 0 Sim L400 L401 L404 L408 M070 M072 M073 M45 M468 Sim18130 0601100123SELEGILINA 10 MG 195 06020037Unidade R$ 0,84 30 0 Sim G20Não0130 0604370024SELEGILINA 10 MG 195 06020037Unidade R$ 1,21 31 Sim G20Sim0130 0604370016SELEGILINA 5 MG 194 06020030Unidade R$ 0,57 62 Sim G20Sim0130 0601100131SELEGILINA 5 MG 194 06020030Unidade R$ 0,28 60 0 Sim G20Não0130 0604330073SELEXIPAGUE 1000 MCG 41422406010213Unidade R$ 133,20 62 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 / 72Página 64 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604330081SELEXIPAGUE 1200 MCG 41422506010214Unidade R$ 133,20 62 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 0604330090SELEXIPAGUE 1400 MCG 41422606010215Unidade R$ 133,20 62 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 0604330103SELEXIPAGUE 1600 MCG 41422706010216Unidade R$ 133,20 62 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 0604330020SELEXIPAGUE 200 MCG 41422006010209Unidade R$ 133,20 62 0 Sim I270 I272 I278Não18130 0604330030SELEXIPAGUE 200 MCG 41422006010209Unidade R$ 133,20 62 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 0604330111SELEXIPAGUE 200 MCG (TITULAÇÃO DE DOSE) 41427806050182Unidade R$ 0,00 280 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 0604330049SELEXIPAGUE 400 MCG 41422106010210Unidade R$ 133,20 62 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 0604330057SELEXIPAGUE 600 MCG 41422206010211Unidade R$ 133,20 62 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 0604330065SELEXIPAGUE 800 MCG 41422306010212Unidade R$ 133,20 62 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 0604330120SELEXIPAGUE 800 MCG (TITULAÇÃO DE DOSE) 41427906050183Unidade R$ 0,00 60 0 Sim I270 I272 I278Sim18130 4101470153SERINGA C/ AGULHA 6 mm 41273902070031Unidade R$ 0,01 500 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101470099SERINGA C/ AGULHA 8mm 307 02070023Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 0601250028SEVELAMER 400 MG 196 196Unidade R$ 0,94 360 0 Não E833 N180Não0130 0601250036SEVELAMER 800 MG 197 06050012Unidade R$ 0,00 180 0 Sim E833 N180Não0130 0604400012SEVELAMER 800 MG 197 06050012Unidade R$ 0,00 279 Sim E833 N180 N182 N183 N184 N185 N250 Sim1130 0604350015SILDENAFILA 20 MG 257 06050117Unidade R$ 0,00 372 0 Sim I270 I272 I278Sim0130 0604350023SILDENAFILA 25 MG 473 06050118Unidade R$ 0,00 186 0 Sim M340 M341 M348Sim0130 0604350031SILDENAFILA 50 MG 258 06050123Unidade R$ 0,00 93 0 Sim M340 M341 M348Sim0130 0604640030SIMEPREVIR 150 MG 478 06050078Unidade R$ 0,00 31 0 Sim B182Não18130 / 72Página 65 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0601180194SINVASTATINA 10 MG 198 06010039Unidade R$ 0,07 240 0 Não E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0601180208SINVASTATINA 20 MG 199 06010047Unidade R$ 0,07 120 0 Não E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0601180216SINVASTATINA 40 MG 200 06010046Unidade R$ 0,16 60 0 Não E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0601180224SINVASTATINA 5 MG 201 201Unidade R$ 0,14 480 0 Não E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0601180232SINVASTATINA 80 MG 202 202Unidade R$ 0,51 30 0 Não E780 E781 E782 E783 E784 E785 E786 E788 Não0130 0601200136SIROLIMO 1 MG 204 06050022Unidade R$ 13,49 420 0 Sim T861 Z940Não0130 0604320086SIROLIMO 1 MG 204 06050022Unidade R$ 0,00 156 Sim J848 T861 T864 Z940 Z944Sim0130 4101200121SIROLIMO 1 MG 204 06050022Unidade R$ 0,00 156 0 Não Z941 Z942 Z945 Z946 Z947 Z948 Sim0130 0601200144SIROLIMO 1MG/ML 205 06010001Unidade R$ 867,60 7 0 Sim T861 Z940Não0130 0604320108SIROLIMO 1MG/ML 205 06010001Unidade R$ 0,00 2 Sim T861 Z940Não0130 0604320094SIROLIMO 2 MG 203 06050023Unidade R$ 0,00 63 Sim J848 T861 T864 Z940 Z944Sim0130 4101200121SIROLIMO 2 MG 203 06050023Unidade R$ 0,00 156 0 Não Z941 Z942 Z945 Z946 Z947 Z948 Sim0130 0601200152SIROLIMO 2 MG 203 06050023Unidade R$ 24,00 210 0 Sim T861 Z940Não0130 0604760019SOFOSBUVIR 400 MG 479 06050077Unidade R$ 0,00 31 0 Sim B171 B182Não12130 0604760086SOFOSBUVIR 400MG /VELPATASVIR 100MG 499 06050120Unidade R$ 0,00 31 0 Sim B171 B182Sim18130 0604610025SOMATROPINA 12 UI (CEAF) 207 06050153Unidade R$ 0,00 31 0 Sim E230 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Sim0130 4101320020SOMATROPINA 12 UI (CEAF) 207 06050153Unidade R$ 98,74 31 0 Não P051Não0130 0601320018SOMATROPINA 12 UI (CEAF) 207 06050153Unidade R$ 54,80 30 0 Sim E230 Q960 Q961 Q962Não0130 / 72Página 66 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx Q963 Q964 Q968 4101320038SOMATROPINA 12 UI (Elenco Complementar) 41379102130001Unidade R$ 0,00 31 0 Não D610 E122 E161 E162 E228 E242 E250 E301 E343 E550 K501 M850 N180 P051 Q770 Q780 Q871 Sim0130 0604610033SOMATROPINA 16UI INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA) 515 06050147Unidade R$ 0,00 93 0 Sim E230 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Sim0130 4101000149SOMATROPINA 20mg (60 UI) 41294102130011Unidade R$ 0,00 6 0 Não D610 E122 E161 E162 E228 E242 E250 E301 E343 E550 M850 N180 P051 Q770 Q780 Q871 Sim0130 0604610017SOMATROPINA 4 U.I 206 06050143Unidade R$ 0,00 93 Sim E230 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Sim0130 4101320011SOMATROPINA 4 U.I 206 06050143Unidade R$ 20,39 93 0 Não P051Não0130 0601320026SOMATROPINA 4 U.I 206 06050143Unidade R$ 14,20 90 0 Sim E230 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Não0130 0601090098SULFASSALAZINA 500 MG 208 06010186Unidade R$ 0,37 360 0 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 K522 M023 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M074 M075 M076 M080 M45 M460 M461 M468 M471 M472 M478 M488 Não0130 0604010095SULFASSALAZINA 500 MG 208 06010186Unidade R$ 0,00 372 Sim K500 K501 K508 K510 K511 K512 K513 K514 K515 K518 K522 M023 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 Sim0130 / 72Página 67 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx M072 M073 M074 M075 M076 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 M45 M468 0604340060TACROLIMO 1 MG 209 06050026Unidade R$ 0,00 930 Sim N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 T861 T862 T864 Z940 Z941 Z944 Sim0130 0601200160TACROLIMO 1 MG 209 06050026Unidade R$ 3,62 1080 0 Sim T861 Z940 Z944Não0130 4101200130TACROLIMO 1 MG 209 06050026Unidade R$ 0,00 930 0 Não Z942 Z945 Z946 Z947 Z948Sim0130 4101200130TACROLIMO 5 MG 210 06050033Unidade R$ 0,00 930 0 Não Z942 Z945 Z946 Z947 Z948Sim0130 0604340079TACROLIMO 5 MG 210 06050033Unidade R$ 0,00 248 Sim N040 N041 N042 N043 N044 N045 N046 N047 N048 T861 T862 T864 Z940 Z941 Z944 Sim0130 0601200179TACROLIMO 5 MG 210 06050033Unidade R$ 18,09 210 0 Sim T861 Z940 Z944Não0130 0604540060TAFAMIDIS 20MG 502 06050132Unidade R$ 0,00 31 0 Sim E851Sim18130 4101000190Tafamidis meglumina 20 mg 413436 413436Unidade R$ 0,00 30 0 Não E851Não18130 0604640021TELAPREVIR 375 MG 451 06050061Unidade R$ 0,00 186 0 Sim B182Não18130 0604460058TENOFOVIR 300MG 328 06050013Unidade R$ 0,00 31 Sim B180 B181Não13130 0601120078TENOFOVIR 300MG 328 06050013Unidade R$ 0,00 31 0 Sim B181Não0130 0604540043TERIFLUNOMIDA 14 MG (POR COMP) 494 06050101Unidade R$ 0,00 31 0 Sim G35Sim18130 4101130018TETRAIDROCANABINOL 27MG/ML+CANABIDIOL 25MG/ML 10ML 41439502130013Unidade R$ 0,00 4 0 Não G35Sim18130 0604740018TIMOLOL 5,0 MG/ML SOL. 474 06010095Unidade R$ 0,00 1 0 Sim H401 H402 H403 H404Sim0130 / 72Página 68 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx OFTALM. H405 H406 H408 Q150 0604850026TIOTRÓPIO 2,5MCG + OLODATEROL 2,5MCG 41391006010111Unidade R$ 242,10 1 0 Sim J440 J441 J448Sim18130 4101470072TIRA PARA TESTE GLICEMIA 308 02070020Unidade R$ 0,25 200 0 Não E10 E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Sim0130 4101470056TIRA P/ TESTE GLICEMIA (Abbott) 278 02070008Tratamento R$ 0,01 500 0 Não E100 E101 E102 E103 E104 E105 E106 E107 E108 E109 Não0130 4101060036TOBRAMICINA 28MG PÓ 41329802010018Unidade R$ 0,00 448 0 Não E840 E848Sim7130 4101060028TOBRAMICINA INALATÓRIA 300 MG 41000102016218Unidade R$ 0,00 500 0 Não E841Não0130 4101060028TOBRAMICINA INALATÓRIA 300 MG 295 06050149Unidade R$ 0,00 500 0 Não E841Não0130 0604810016TOBRAMICINA INALATÓRIA 300 MG 295 06050149Unidade R$ 0,00 56 0 Sim E840 E848Sim0130 0604690010TOCILIZUMABE 20 MG/ML INJETAVEL (FRASCO AMPOLA) 456 06050063Unidade R$ 0,00 30 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M080 M081 M082 M083 M084 M088 M089 Sim0130 0604320159TOFACITINIBE 5MG 489 06050094Unidade R$ 0,00 124 0 Sim K510 K512 K513 K515 K518 M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 M070 M072 M073 Sim18130 0601100140TOLCAPONA 100 MG 211 06020031Unidade R$ 2,04 180 0 Sim G20Não0130 0604490020TOLCAPONA 100 MG 211 06020031Unidade R$ 3,15 186 Sim G20Sim0130 0601100158TOLCAPONA 200 MG 212 06020032Unidade R$ 3,36 90 0 Não G20Não0130 0601070054TOPIRAMATO 100MG 215 06020006Unidade R$ 2,67 300 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 / 72Página 69 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604500084TOPIRAMATO 100MG 215 06020006Unidade R$ 0,00 124 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 0604500068TOPIRAMATO 25 MG 213 06020004Unidade R$ 0,00 496 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 0601070062TOPIRAMATO 25 MG 213 06020004Unidade R$ 0,70 600 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 0601070070TOPIRAMATO 50 MG 214 06020005Unidade R$ 1,47 600 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 0604500076TOPIRAMATO 50 MG 214 06020005Unidade R$ 0,00 248 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 0604550014TOXINA BOTULINICA TIPO A(H) 100 U 216 06050072Unidade R$ 0,00 8 Sim G041 G243 G244 G245 G248 G513 G518 G800 G801 G802 G811 G821 G824 I690 I691 I692 I693 I694 I698 T905 T908 Sim0130 0601130014TOXINA BOTULINICA TIPO A(H) 100 U 216 06050072Unidade R$ 421,00 8 0 Sim G240 G241 G242 G243 G244 G245 G248 G800 G801 G811 G821 G824 I690 I691 I692 I693 I694 I698 T900 T901 T902 T903 T904 T905 T908 Não0130 0601130022TOXINA BOTULINICA TIPO A(H) 500 U 217 06050091Unidade R$ 705,50 5 0 Sim G240 G241 G242 G243 G244 G245 G248 G800 G801 G811 G821 G824 I690 I691 I692 I693 I694 I698 T900 T901 T902 T903 T904 T905 T908 Não0130 / 72Página 70 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604550022TOXINA BOTULINICA TIPO A(H) 500 U 217 06050091Unidade R$ 0,00 5 Sim G041 G243 G244 G245 G248 G513 G518 G800 G801 G802 G811 G821 G824 I690 I691 I692 I693 I694 I698 T905 T908 Sim0130 0604650035Travoprosta 0,04mg/ml solução oftálmica 2,5ml 353 06050104Unidade R$ 0,00 1 Sim H401 H402 H403 H404 H405 H406 H408 Q150 Sim0130 0604630077TRIENTINA 250 MG 512 06050141Unidade R$ 0,00 248 0 Sim E830Sim0130 0604070012TRIEXIFENIDILA 5 MG 218 06020033Unidade R$ 0,20 93 Sim G20Sim0130 0601100166TRIEXIFENIDILA 5 MG 218 06020033Unidade R$ 0,10 90 0 Sim G20Não0130 4101500087TRIGLICERÍDEOS DA CADEIA MÉDIA- módulo TCM 250mL 300 02026237Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101500087TRIGLICERÍDEOS DA CADEIA MÉDIA- módulo TCM 500mL 41369402020059Unidade R$ 0,00 500 0 Não E840 E841 E848 E849Sim0130 4101270014TRIPTORRELINA 11,25MG 374 06010075Unidade R$ 0,00 2 0 Não E230 E343 P051 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Sim0130 0604110065TRIPTORRELINA 11,25MG 374 06010075Unidade R$ 1.103,92 1 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Sim0130 0604110073TRIPTORRELINA 22,5 MG 41403406010206Unidade R$ 3.073,36 1 0 Sim E228Sim2130 0604110057TRIPTORRELINA 3,75MG 219 06010076Unidade R$ 350,74 2 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Sim0130 0601270053TRIPTORRELINA 3,75MG 219 06010076Unidade R$ 167,20 2 0 Sim D250 D251 D252 E228 N800 N801 N802 N803 N804 N805 N808 Não0130 4101270014TRIPTORRELINA 3,75MG 219 06010076Unidade R$ 0,00 2 0 Não E230 E343 P051 Q960 Q961 Q962 Q963 Q964 Q968 Sim0130 / 72Página 71 FE 18 PM São Jerônimo da Serra SESA/PR - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ Data de Emissão: 26/05/2025 11:13 Relação de Procedimentos PadrãoVigente Código de Procedimentos Qtd Max Uni Qtd Max Trat CidNome Medicamento Código MedicamentoCódigo Ses Tipo Faturamento Valor Proced. Unidade de Assistência FE 18 PM São Jerônimo da Serra Idade Mín Idade Máx 0604850018UMECLIDÍNIO 62,5MCG + VILANTEROL 25MCG 41390906010110Unidade R$ 210,60 1 0 Sim J440 J441 J448Sim18130 0604320191UPADACITINIBE 15 MG 41394506050163Unidade R$ 0,00 31 0 Sim M050 M051 M052 M053 M058 M060 M068 Sim18130 0604690037USTEQUINUMABE 45 MG/0,5ML SOL INJ (P/SER 516 06050148Unidade R$ 0,00 4 0 Sim L400 L401 L404 L408Sim18130 0604320167VEDOLIZUMABE 300MG 41381706050156Unidade R$ 0,00 2 0 Sim K510 K512 K513 K515 K518Sim18130 4101000165Velpatasvir/ Sofosbuvir 100/400413409 413409Unidade R$ 0,00 28 0 Não B182Não18130 0601070089VIGABATRINA 500 MG 220 06022192Unidade R$ 1,18 240 0 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Não0130 0604190018VIGABATRINA 500 MG 220 06022192Unidade R$ 0,00 186 Sim G400 G401 G402 G403 G404 G405 G406 G407 G408 Sim0130 0604210019ZIPRASIDONA 40MG 221 06050084Unidade R$ 0,00 124 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 Sim0130 0601110110ZIPRASIDONA 40MG 221 06050084Unidade R$ 3,43 120 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 Não0130 0601110102ZIPRASIDONA 80MG 222 06050083Unidade R$ 5,08 60 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 Não0130 0604210027ZIPRASIDONA 80MG 222 06050083Unidade R$ 0,00 62 0 Sim F200 F201 F202 F203 F204 F205 F206 F208 F250 F251 F252 Sim0130 / 72Página 72